大承氣湯對危重癥病人腸屏障功能的影響

【摘要】目的研究不同時機使用大承氣湯對危重癥病人腸道屏障功能的影響。方法搜集APPACHEII評分在12至20分之間存在腸功能障礙危重癥病人的臨床資料，采用隨機的方法分為常規腸道復蘇組（I組），腸道復蘇前應用大承氣湯組（II組）、腸道復蘇后應用大承氣湯組（III組），給予合理治療，觀察治療前后腸功能障礙評分、營養治療耐受程度、腹腔器官感染率、腸道細菌全身感染率，比較各組結果，得出何時應用大承氣湯為最佳時機。結論應用大承氣湯的最佳時機是腸道復蘇前，能夠有效的保護腸屏障功能。

【關鍵詞】危重癥患者；腸屏障功能；大承氣湯

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.652文章編號：1004-7484（2014）-05-2912-02危重癥患者大都不同程度地伴有腸功能障礙，危重癥患者在應激情況下發生血流重新分布，導致腸道缺血缺氧，由于腸道對缺血缺氧很敏感，首先表現為腸屏障功能障礙，若不及時糾正，則出血腸通透性增加，細菌和內毒素移位，刺激大量炎性因子釋放，發生全身炎性反應綜合癥，受到缺血-再灌注損傷打擊，甚至發生多器官功能衰竭（MOSF）。大承氣湯是中醫通里攻下療法的代表方，具有改善胃腸道血運，抑制炎性因子，改善胃腸動力等作用，在臨床應用較廣泛，特別是近年來對危重癥患者的應用更加廣泛。但目前尚無文獻報道大承氣湯在危重癥患者腸道復蘇前使用，還是復蘇后使用。本研究收集不同時機應用大承氣湯對危重癥病人腸道復蘇影響的臨床資料，為危重癥病人腸道復蘇提供治療的新途徑。

1資料與方法

1.1一般資料2013.12——2014.03于本院ICU住院的伴有腸道功能障礙的危重癥患者，包括創傷、休克、嚴重感染、器官衰竭。男58例，女56例；年齡21-83歲；創傷32例，休克23例，重癥感染29例，器官衰竭30例；入住ICU時12分14天；入住ICU時腸功能障礙評分≥1分；年齡>18歲，性別不限。將病人隨機分為I組（常規腸道復蘇組）采用常規腸道復蘇；II組（腸道復蘇前應用大承氣湯）入住ICU腸道復蘇前給予大承氣湯胃管注入，而后進行腸道復蘇；III組（腸道復蘇后應用大承氣湯組），常規腸道復蘇以后給予大承氣湯胃管注入。

1.2腸道處理方法

1.2.1腸道復蘇組危重患者伴有腸功能障礙患者入住ICU即予液體復蘇6小時達到下列指標：①中心靜脈壓（CVP）為8-12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③每小時尿量≥0.5mL/kg；④混合靜脈血氧飽和度（Svo2）≥65%。24小時內給予生理鹽水注入胃管，連續3天。

1.2.2腸道復蘇前應用大承氣湯組危重患者伴有腸功能障礙患者入住ICU即給予大承氣湯（大黃10克、厚樸10克、枳實10克、芒硝9克）150ml胃管注入，然后進行腸道復蘇，同時予以大承氣湯150ml，兩次每日注入胃管，連續3天。便出即止。

1.2.3腸道復蘇后應用大承氣湯組危重患者伴有腸功能障礙患者入住ICU即給予腸道復蘇，至腸內營養制劑（能全力）>500ml/24h，隨后給予大承氣湯150ml，兩次每日，連續3天。便出為止。

1.3觀察指標

1.3.1腸功能障礙評分入組時和治療后7天腸功能障礙評分。

1.3.2腸內營養耐受各組一周后完全腸內營養患者例數、腸內營養聯合腸外營養患者例數、完全腸外營養患者例數。

1.3.3腹腔器官感染各組病例7-14天3次以上檢查發現腹腔內器官感染的例數。

1.3.4腸道細菌全身感染各組病例7-14天3次以上檢查發現腸道細菌全身感染的例數。

2結果及分析

2.1結果

2.1.1各組入組時腸功能障礙評分與治療后7天腸功能障礙評分比較見表1。

2.2一般資料分析

2.2.1腸功能障礙評分經x2檢驗，治療前，II組腸道功能障礙評分1分、2分發生率與I組、III組比較無統計學差異，P>0.05。1組1分、2分發生率與III組相比沒有統計學差異，P>0.05。治療后II組1分發生率與I組、III組相比具有統計學差異，P<0.05。2分發生率與I組、III組比較有統計學差異P<0.01。I組1分、2分發生率與III組比較無統計學差異，P>0.05。表明腸道復蘇前應用大承氣湯能更好地改善腸功能障礙。

2.2腸內營養耐受經x2檢驗，II組完全腸內營養例數（比率）、腸內營養聯合腸外營養例數（比率）與I組比較有統計學差異，P<0.01、與III組比較有統計學差異，P<0.05。I組完全腸內營養例數（比率）、腸內營養聯合腸外營養例數（比率）與III組比較無統計學差異，P>0.05。I、II、III組完全場外營養例數（比率）均很低，比較無統計學差異，P>0.05。

提示腸道復蘇前應用大承氣湯較常規腸道復蘇、腸道復蘇后應用大承氣湯可以提高危重癥患者腸功能障礙的腸內營養耐受性。

2.2.3腹腔器官感染、腸道細菌全身感染經x2檢驗，II組腹腔器官感染例數（比率）與I組、III組比較有統計學差異，P<0.01。1組腹腔器官感染例數（比率）與III組比較無統計學差異，P>0.05。經x2檢驗，II組腸道細菌全身感染例數（比率）與I組、III組比較有統計學差異，P<0.05。I組腸道細菌全身感染例數（比率）與III組比較無統計學差異，P>0.05。II組腸道細菌全身感染率、腹腔器官感染率顯著低于I、III組；I組、III組無明顯差異。

提示腸道復蘇前應用大承氣湯能夠盡早防治缺血再灌注損傷，防治細菌移位。

3討論

大承氣湯為中醫通里攻下法的代表方劑。由枳實、厚樸、大黃、芒硝四味藥組成。枳實性苦寒，能潰堅破結、消脹除痞。厚樸性苦溫，能導滯除燥、行氣泄滿。二者共為主藥。芒硝性咸寒，能軟堅潤燥、瀉熱導滯。大黃性苦寒，能軟堅潤燥、蕩滌腸胃。四藥合用，有通順腑氣、推陳致新之功。有關研究表明，大承氣湯可促進胃腸的蠕動，促進腸液的分泌，改善腸道血運，降低腸道毛細血管通透性，減少炎性滲出，降低腸壁組織胺水平，避免粘膜缺氧、缺血，具有良好的腸粘膜保護作用；大承氣湯具有抑制細菌生長和內毒素的作用；大承氣湯能降低血液中腫瘤壞死因子水平、白細胞介素1.6的水平，抑制過度的炎癥反應；促進重要臟器的血流。

常規腸道復蘇和腸道復蘇后應用大承氣湯也能改善腸功能障礙，但是早期應用大承氣湯能抑制細菌生長和內毒素的作用；能降低血中腫瘤壞死因子、白細胞介素1，6的水平，抑制過度炎癥反應；促進重要臟器的血流，繼而防治缺血再灌注損傷。腸道復蘇后應用大承氣湯，由于缺血再灌注損傷已發生，故而減輕缺血再灌注損傷的作用有限。

大承氣湯可降低腸壁毛細血管的通透性，改善腸道微循環，疏通腸道，降低腸腔內壓力，故而能夠改善血運，增加氧到腸道的運輸，減輕過氧化損傷；保護腸道機械屏障。大承氣湯能促進胃腸的蠕動，修復腸道粘膜屏障，改善胃腸功能，從而發揮保護腸道的作用。而不用大承氣湯就不能發揮大承氣湯胃腸動力作用；腸道復蘇后應用大承氣湯由于防治缺血再灌注損傷具有時限性，故而腸內營養耐受較差。

研究表明，腸缺血-再灌注后6h，腸系膜淋巴結可培養出細菌，再灌注后24h，細菌檢出陽性率逐漸提高，提示大鼠腸缺血-再灌注損傷經過一段時間后，細菌逐漸易位至淋巴結。缺血-再灌注損傷能加快腸粘膜屏障的破壞發生導致細菌易位，并進而激活免疫反應。因此，為了盡早防治缺血再灌注損傷，防治細菌移位，應該在腸道復蘇前應用大承氣湯能。

對于腸道上皮來說，許多炎癥因子，比如腫瘤壞死因子和白細胞介素-6，均會引起腸粘膜屏障功能障礙。緊密連接的通透性和腸上皮細胞凋亡，均為細胞因子起的作用；MODS的發生雖然并非是由細菌易位所觸發，但細菌易位可以刺激細胞因子以及其他炎性介質的釋放，從而導致器官的損傷和全身炎性反應。提示早期應用大承氣湯能有效抑制炎性因子、排除內毒素、防治腸道細菌移位、保護腸粘膜屏障。

綜上所述，大承氣湯對危重癥患者腸屏障功能具有有效地保護作用，它能夠改善腸功能障礙，提高危重癥病人腸功能障礙的腸內營養耐受性，防治缺血再灌注損傷，防治細菌易位。但是，在治療過程中，大承氣湯的應用最佳時機是在腸道復蘇前，盡早應用才能最大效力的發揮大承氣湯的作用。

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