食管癌術后乳糜胸的診斷及治療

【摘要】目的分析食管癌術后乳糜胸的成因、診斷及治療。方法分析寧陽縣第一人民醫院胸外科360例食管癌行開胸手術患者，其中12例術后發生乳糜胸，其中男9例，女3例：平均年齡57±4歲（48-68歲）。結果共入組12例患者，先予保守治療，有7例治愈，5例行二次開胸手術治療，均治愈，且術后半年隨訪無再發乳糜胸。結論食管癌術后乳糜胸患者診斷及治療要積極，首選保守治療，經保守治療5天以上無效，乳糜量仍>500-700ml/L者應及時手術。

【關鍵詞】食管癌；乳糜胸；保守治療；二次開胸

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.103文章編號：1004-7484（2014）-05-2491-02乳糜胸是食管癌術后少見且嚴重的并發癥[1]，其發生率國外報道為0.42%-4.00%，國內報道為0.4%-2.6%。但一旦發生，若治療不及時會造成一系列嚴重的病變，甚至造成患者死亡[2-5]。我院2009年6月至2012年12月手術切除食管癌（包括賁門癌）共360例，術后發生乳糜胸12例，發生率為3.3%。現總結分析其治療經驗及預防方法。

1資料與方法

1.1一般資料全組共12例，男9例，女3例，年齡57歲（48-68歲）。食管上段癌3例，中段7例，下段2例，患者行左胸徑路食管癌根治術10例，經右胸2例，術中均未見明顯胸導管損傷，未行預防性胸導管結扎。12例患者中行頸部吻合10例，弓下吻合2例。全組術后組織病理學檢查均為鱗癌，按國際食管癌TNM分期，T3N1M07例，T3N0M03例，T2N1M02例。乳糜胸發生于左側10例，右側2例。發生乳糜胸時間為術后3-7天，胸腔引流量約在500ml-1500ml。

1.2治療方法本組12例早期均采用保守治療方法。如禁食，全胃腸外營養，補液、電解質平衡，靜脈營養支持，適當輸血或血漿，充分胸腔閉式引流。同時明確乳糜胸后即可向胸腔內注入50%葡萄糖液，每次80ml，夾管4小時，并囑患者轉換體位，盡可能讓藥物均勻分布于胸腔，每日注射一次。保守治療5天，乳糜液量未減少，且>500-700ml/d，果斷采取手術治療。本組二次開胸手術治療5例，手術方法：左側乳糜胸采用原手術切口，右側或雙側乳糜胸采用右胸后外側切口。3例經左胸徑路原手術切口入胸行胸導管縫扎，同時行膈上胸導管解剖部位及周圍組織結扎；另2例經右胸徑路第7肋間后外側切口開胸，于胸主動脈和奇靜脈間將胸導管連同周圍組織大塊縫扎。

2結果

全組12例經保守治療7例治愈，此7例在胸腔注入高滲糖后3-4d胸腔引流量漸少，5例經5天保守治療胸水減少不明顯，行二次開胸手術，手術平均時間50-90分鐘，術后無感染等并發癥發生，住院平均時間8-10天，5例均治愈。12例治愈患者3個月后無乳糜胸再發。

3討論

胸導管瘺的愈合機制是圍繞瘺口的胸膜間隙逐漸閉合所致，而非受損的胸導管本身愈合。開胸術后胸膜腔即發生廣泛粘連，有利于乳糜胸愈合。采用胸腔灌注促胸膜粘連的藥物，如高滲糖、滑石粉及其他促粘連劑是可取的。食管癌患者術后乳糜胸經保守治療大多數可以治愈[6]。有學者主張，經保守治療5天，乳糜液量>1500ml/d無漸少趨勢者應及時手術[7]，乳糜液量500-1000ml/d者可延長保守治療時間至5-7d，而乳糜液量<500ml/d者常可通過保守治療而治愈。孫衍慶等認為乳糜量超過1000ml/d者應及早手術，500-1000ml/d可保守治療1周，若無效果在2周內手術[8]。近年來，更多學者主張較多采用手術治療，尤其在胸腔鏡開展較好的地區，可以應用電視胸腔鏡手術治療乳糜胸，從而降低了死亡率。再手術治療指證及時機應把握好。我們認為，術后乳糜胸一旦發生，早期最多進行5d的保守治療。大量乳糜液的丟失，既可能積聚在胸腔，壓迫肺組織，導致氣體交換面積減少，影響血液回流；又能引起血容量不足，影響心肺功能，引起嚴重并發癥。5d的保守治療時間，補液營養及預防感染，患者不至于出血衰竭而失去手術機會，且胃食管吻合口處愈合較好，避免再手術時導致吻合口瘺。手術方法：左側乳糜胸采用原手術切口，右側或雙側乳糜胸采用右胸后外側切口。術前2小時鼻飼牛奶200ml-300ml，便于需找破裂的胸導管。如果能尋找到破裂口，在其上下分別結扎。未能尋找到破裂口者，可在膈上主動脈與奇靜脈之間，將胸導管連同周圍組織大塊縫扎，大塊結扎可以避免遺漏較大的分支。術者應詳細了解胸導管及食管的解剖及變異途徑，術中仔細操作，避免損傷胸導管，縱膈內操作完成后反復仔細觀察縱膈的滲出情況，爭取在術中發現及處理。凡是腫瘤過大或者外侵較重，尤其侵及右側胸膜者，均應行預防性胸導管結扎。但是術中無明顯胸導管損失跡象者，也不宜盲目實施胸導管結扎術[9]。

參考文獻

[1]仲衛東，沈忠林，張發.老年患者開胸術后肺部并發癥的防治體會.中國醫藥，2006，1（12）：738-739.

[2]朱勇，于海明，張宇，等.肺癌術后乳糜胸的治療對策.中國現代藥物應用，2010，（14）：77-78.

[3]周志有，夏銀獻，施亞明，等.食管瘡術后并發乳糜胸的診斷與治療.中國基層醫藥，2008，15（5）：801-802.

[4]王德元，主編.胸部腫瘤學.天津：天津科學技術出版社，1994：263-264.

[5]黃孝邁，主編.現代胸外科學.第2版.北京：人民軍醫出版社，1997：406-407.

[6]Johnstone DW，Fenis RH，Chylothorax，Surg Clin Nor Am，671-678.

[7]顧愷時主編，胸心外科手術學，人民衛生出版社，2003：266-269.

[8]孫衍慶主編.現代胸心外科學.人民軍醫出版社，2000：527-539.

[9]張為迪，李道堂，于金明，等.普胸外科手術并發癥[M].山東科技出版社，2004：300-303.