5例PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理

【摘要】目的總結對5例PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理體會。方法回顧性分析5例PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理及該并發癥的預防。結果5例溶栓成功，無1例留下后遺癥。結論做好中心靜脈導管置管前、置管中、置管后的護理，規范、熟練的置管操作和維護能減少和預防并發癥的發生，避免后遺癥。

【關鍵詞】PICC置管；深靜脈血栓；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.448文章編號：1004-7484（2014）-05-2751-02PICC導管在臨床的應用及普及，越來越多的患者感受到其實用性和帶來的便捷。PICC導管即具備了保護外周靜脈不受損傷、減輕患者痛苦、留置時間長等優點，又可以避免化療藥物的外滲，基本不限制患者日?；顒?，大幅度提高了患者的生活質量，又為我們提供了一種安全有效的輸液途徑[1]。PICC置管后的各種并發癥中危害最大的并發癥是深靜脈血栓，影響了患者健康、導管的留置，甚至導致拔管。因此，患者PICC置管后的深靜脈血栓越來越被臨床所重視。我科自2011年01月至2013年12月止，共置管240例，發生深靜脈血栓5例，發生率為2.08%，現將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料240例患者，男性165例，女性75例，年齡15.3-89.6歲，平均年齡54.7歲，急性白血病126例，淋巴瘤患者80例，乳腺癌患者22例。其他患者12例。導管材料均采用美國巴德公司生產的4F三向瓣膜式導管，置入導管長度34-45cm，平均長度36厘米。

1.2置管方法超聲下MST置管，穿刺成功后常規行X線攝片，提示導管尖端位于上腔靜脈。240例患者均給予PICC術后常規護理。發生深靜脈血栓5例，距離置管時間8-22d。其中2例肱靜脈血栓，2例腋靜脈血栓，1例為鎖骨下靜脈血栓。患者自訴肩頸部針刺樣疼痛?；虬橛休p度紅腫、肢體腫脹。行血管超聲及造影予確診是否為深靜脈血栓形成，血管超聲檢查陽性者，不必行靜脈造影即可診斷。

2血栓治療

2.1溶栓治療的禁忌癥控制不好的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；大手術、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史；2月內缺血性中風；10天內胃腸道出血；15天內嚴重外傷；1月內神經外科或眼科手術；血小板<100，000/mm3；妊娠；感染性心內膜炎；出血性疾病。

2.2血栓形成原因分析導管固定不良，尖端位置不理想；患者年齡大，血管流速減慢；患者血液高凝狀態；血流瘀滯；血管內皮損傷；患者自身疾?。凰幬镆蛩豙2]。

2.3治療原則以臨床癥狀和患者的全身狀況為依據。溶栓治療禁忌癥患者及充分交待病情后患者及家屬要求拔管者，予以拔管；抗凝治療首選低分子肝素鈣，3d。予低分子肝素鈉5000u皮下注射q12h，同時口服華法林鈉2.5mgqN，連續3d后改單純口服華法林，并調整劑量使INR達治療水平至少2天。抬高并限制患側肢體劇烈活動，密切觀察，減少可能導致胸前內壓力增加的活動。必要時可在紅腫處使用喜療妥，金黃散外敷1次/d，連續3d；溶栓治療，抗凝及溶栓治療時嚴密觀察患者有無出血傾向；抗感染治療。

2.4溶栓方法溶栓的藥物可選擇t-PA、尿激酶，UK負荷量4400/kg/10分鐘，繼4400u·kg-1.h-1維持24小時，t-PA100mg/2h，或100mg/2-4h持續靜脈滴注。使用溶栓、抗凝藥期間定期復查凝血4項。

3護理

3.1血栓的預防①置管前全面評估患者的年齡、生活方式、伴隨疾病、疾病的臨床診斷及病理特征，患者的血液學指標：D-二聚體、出凝血指標。置管情況：導管直徑、所選擇血管及尖端位置。繼發性危險因素：大型普通外科手術、制動及臥床、惡性腫瘤、心肌梗死、心肺功能衰竭、化療、激素治療、靜脈血栓栓塞史等。②提高穿刺技術。見回血后進導絲8-10厘米，松止血帶后降低穿刺針角度再進余段導絲，撤針、擴皮、置插管鞘、拔導絲、插導管，盡量一次成功。選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少，而頭靜脈走向凹凸不平，易致導管送入困難使導管不到位而引起并發癥。插管及反復送管可直接損傷血管內皮，導管管壁對深靜脈產生機械性刺激，引起局部血管內膜反應性炎性反應，損傷血管內皮，誘發血栓形成。③把握置管時機。腫瘤細胞膜上可產生少量凝血酶，引起血小板粘附、聚集或沉積于血管內膜，直接損傷血管內膜。化療藥物作用于細胞代謝周期的各個階段，影響DNA和蛋白質的合成，使血管內上皮細胞壞死，可引起血管纖維化和血管內皮細胞損傷導致血栓形成。④嚴格執行無菌技術操作原則，預防感染。戴無菌手套（包括無粉滅菌手套）要用無菌生理鹽水沖手，盡量選擇超聲下MST置管。

3.2PICC置管后的護理①置管部位的觀察。觀察輸液后患者有無肢體腫脹。如置管側肢體有腫脹疼痛、發紺、肢體感覺功能障礙等異常情況，懷疑有靜脈血栓形成，立即行血管B超檢查及時處理。②日常維護。PICC導管穿刺點消毒不及時、到位，會增加細菌感染概率，感染增加血栓形成的風險。置管后應選用脫敏3M透明敷料固定體外導管，更換敷料1-2次/周，更換可來福接頭1次/周，觀察穿刺點周圍有無滲液，嚴格無菌操作。③穿刺后肢體活動?；颊咧霉芎笠驌膶Ч苊摮?，會限制穿刺側上臂的隨意活動，腫瘤患者化療后消化道反應加重，疲乏無力，臥床時間增加，自主活動較少，同時PICC導管本身會影響靜脈血液回流。上述原因使穿刺側肢體血液流動緩慢，導致血液淤滯誘發血栓的形成。告知患者穿刺后24h內避免做劇烈的屈伸活動，待穿刺口愈合后指導患者正確地使用穿刺側手臂進行日?；顒覽3]。

3.3心理護理做好患者的心理護理，向患者及家屬闡述置管后發生靜脈血栓的原因，告知經過積極對癥治療和護理后，血栓能夠消退，減少患者的恐懼與緊張。發生血栓的患者由于擔心血栓是否會進一步發展及導管能否繼續使用，會產生焦慮心理，護理人員應加強與患者的溝通，多陪伴患者，用通俗易懂的話語向患者講解血栓的成因與發展，講解治療的目的、方法與效果，以取得患者的信任與配合。4討論

深靜脈血栓（DVT）可能發展成為慢性疾病，且大部分患者存在再次發生的可能，故必須予以高度重視，正確看待。術前對患者進行全面評估，術后按標準流程進行PICC導管維護及觀察。對于已經發生血栓的患者，要建立良好的溝通，消除患者的顧慮，積極進行抗凝、溶栓治療。置管后的患者護理人員應加強對靜脈血栓的警惕性。雖然PICC置管后血栓形成的發生幾率不高，但對患者造成的痛苦以及對治療造成的負面影響很大，應盡可能減少此并發癥對患者造成的危害。使PICC置管術能更好地應用于患者的治療。

參考文獻

[1]薛芬，劉燕，李敬.PICC置管患者的護理[J].中華現代護理學雜志，2012，8（09）.

[2]代莉.PICC置管術后并發導管阻塞和深靜脈血栓形成的護理對策[J].中國醫藥指南，2010，8（13）.

[3]嚴麗玉.1例PICC置管術后血栓形成的護理體會[J].中外健康文摘，2012，10（30）.