臨床營養治療中“序貫”思維的建立

【摘要】治療思維的優異是疾病轉歸的重要影響因素。“序貫療法”的應用有助于臨床營養治療思維的養成，可以作為臨床營養治療思維的基礎模式加以完善和系統化，為規范營養治療標準和建立營養治療的臨床路徑奠定基礎。

【關鍵詞】臨床營養；序貫療法；治療思維

日益復雜的病理生理對營養治療的個性化要求愈發精細和迫切。科學有效的營養治療思維，有助于對受眾最廣、日新月異的營養治療技術進行優化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營養的治療實踐和近期大量的文獻檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營養治療思維的基礎模式加以完善和系統化，為規范營養治療標準和建立營養治療的臨床路徑奠定基礎，有效實現營養治療提升醫療效果以及節約救治成本的作用。

1在營養治療中導入“序貫”思維的意義

1.1什么是“序貫療法”“序貫療法”，最早是20世紀80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有明顯改善后（一般需3-5d），及時改為口服給藥的一種治療方法。抗菌藥物的轉用，可以是高一級的抗菌藥轉為低一級抗菌藥，也可以是同級抗菌藥不同藥物間轉換。

因此，“序貫療法”又被稱為轉換療法（switch therapy）、下行療法（step down therapy）、后繼療法（follow—on therapy）[1]。

1.2“序貫療法”的應用意義序貫概念的推廣和應用有助于營養醫生形成序貫治療思維，憑借專業知識和臨床經驗，依靠現有條件和資源，助力專科治療實現從姑息到有效、從量變到質變的合理轉歸，為患者爭取最好的效果和預后[2]，并為醫療政策的頂層設計積累可供篩查的實踐樣本和循證醫學證據的支持。

筆者檢索分析近3年萬方醫學網收錄的32篇營養治療期刊論文，其中26組研究，對人體消化、呼吸、泌尿、內分泌、免疫、神經和循環等多個系統疾病，進行了單病種序貫營養方案的對照實驗，綜合實驗組約971例和對照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對于各個系統疾病營養治療的積極意義。病理生理決定了患者對代謝相關的處置比常人更為敏感和脆弱。營養制劑成分復雜，不似普通藥劑成分單一、用量廣譜，盲目應用，不但無助于整體治療，還可能成為加重病情的誘因。序貫概念保護和尊重患者個體差異，給予患者適應耐受的時間和醫者緩沖調整的時間，有助于建立嚴謹、有效的治療方案，便于微調和隨診，保證營養治療的針對性、及時性和可持續性。

1.3“序貫療法”的應用重點“序貫療法”的應用重點在于對初始方案的設計和診療過程的調整形成序貫思維，關注患者對初始方案的耐受能力、對過程方案的適應能力以及目標方案的達成能力，減少不良反應、降低風險系數、縮短目標周期，更好的保證方案實施的準確性、有效性和穩定性。

2臨床營養治療中“序貫”思維的建立

營養治療需要安全啟動、順利過渡、持續耐受，滿足顯效期短、作用期長的要求。不同的個體、不同的病程、不同的病理生理決定了每位患者都有不同的治療時機、起點和目標，過于謹慎的選擇起點和目標，會延長營養治療的啟動時間[3]和治療周期，甚至會違背治療原則，貽誤救治時機[4]；躍進式的選擇和調整，則會增加患者的耐受風險。應用序貫思維設計營養方案的起點和目標，在減低耐受風險、避免過度治療的同時，提升治療效果，減輕患者和社會的經濟負擔。

2.1營養治療程序的序貫營養治療的原則是腸道有功能時腸內營養是首選[5]，營養治療方案的優選序貫為EN（腸內營養）→EN+PN（腸內、腸外聯合營養）→PN（腸外營養），只有復雜危重患者的治療方案需要全程覆蓋營養治療程序，即：PN→PN+EN→EN→EN+流食→半流食→普食。

2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負擔，應以最低的能效比實現營養目標，成人能量供給目標的序貫為：“允許性低能量”（20-25kcal/kg.d）→基本能量（25-30kcal/kg.d）→適當高能量（≥35kcal/kg.d）→正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標更高，且依年齡相應變化；65歲以上老人通常需依成人標準低減至低值。我們對于患者的應激狀態短時間給予“允許性低能量”，促進患者內環境的穩定[6]；根據患者的狀態和指標變化循序提高能量供給至基本能量，滿足患者基本生命活動的需求，同時不增加患者的代謝負擔；在患者一般狀態穩定但病程持續的高消耗或者康復期合成代謝需求增高時，給予適當的高能量；在患者各項生命體征平穩可以回歸正常生活時給予正常能量。

2.3營養底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營養素和腸內營養底物的增減變化也不盡相同。腸外營養素增減序貫：水、離子、維生素（基礎）→基礎+糖→基礎+氨基酸+糖→全合一（基礎+糖+氨基酸+脂）→全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量﹤50%；腸內營養治療的序貫[7]：營養制劑→制劑+普食聯合→普食，營養底物的變化一般會按著消化吸收由簡易到正常、代謝負擔由輕度到平衡、組織合成由快速到穩定、營養搭配由簡單到豐富等逐漸遞增至營養目標達成[8]，因此腸內營養底物的序貫為：清水→淡鹽水→糖鹽水→營養制劑[氨基酸型→短肽型→整蛋白型（無纖維→纖維配方）]→營養劑+自然飲食（清流→流質→半流→少渣半流→軟食→普食）→普食；PN和EN聯合使用，通常是PN漸減、EN漸增；營養制劑和自然飲食聯合，則通常是營養制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內營養的配給需要共同考慮，以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進消化吸收，穩定供給且不增加代謝負擔。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要，維生素和礦物質的供給是用最小的代謝負擔啟動自身的調節和修復。

2.4營養供給途徑的序貫途徑的選擇要服務于營養治療目標，兼顧符合生理、最少創傷的原則[9]。首選EN途徑[10]；如從PN過渡到EN，需患者EN耐受良好再減PN。

PN途徑遵循先周圍靜脈后中心靜脈的序貫；只有在患者的病理生理對滴速、滲透壓、液體量和持續時間等有特殊要求時，才啟用中心靜脈，現在應用PICC（經外周靜脈的中心靜脈置管）較多。

EN途徑的選擇順序為：經口飲食→短期無創管飼（鼻胃管→鼻十二指腸管→鼻空腸管）→長期有創（造口）管飼[術中置管→胃造口（PEG）→空腸造口（PEJ）→腸瘺口造口]，患者經口進食不足或存在嗆咳和誤吸風險時，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級途徑，如造口留置聯合無創管飼、帶管經口飲食等。

2.5喂養模式的序貫喂養模式是EN治療的實施細節，綜合喂養方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量→間歇全液微量→持續微量→持續適量→持續全量→持續減量+頓服增量→頓服適量→頓服全量；EN不足部分PN補充。除喉部手術1-2天和上消化道出血等個別患者需要冷流食外，多數患者都需要進食30-35°C的溫熱飲食，其它因素則需根據患者的病理生理組合個性化模式。模式的合理設計，需營養醫生依患者狀態和指標對其耐受力進行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養方式：勻速泵入（間歇泵入→持續泵入）→重力滴注（間歇滴注→持續滴注）→頓服（通常分為6-10餐，超過10餐建議泵點或滴注）[間歇推注→帶管飲食（管飼減量、經口增量）→經口進食]；喂養濃度：稀釋液（高倍→2倍→1.5倍）→全液；喂養容量：微量→少量→適量→全量；喂養速度：初始滴速（5-20ml/h）→目標滴速（全天入量/24h）；喂養速度和濃度不可同時增加，需分別依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，則需返回上一層。通常TPN2周以上的患者，EN的啟動周期延長。

2.6營養治療監測的序貫監測患者的生理基礎、獲益程度和變化需求，以實現營養治療穩定生理、簡化病理、提升總體的目的。監測序貫尚待商榷，通常我們對癥狀和體征進行平行監測，依據程度相應調整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃疸、體溫、呼吸、心率、血壓、體重；實驗室指標可以序貫監測：水、電解質（血、尿）→血糖、血氣→肝腎糖脂→血細胞→便常規。達成共識的是電解質、血糖及血氣分析在營養治療啟動階段每天測定，3天后狀態穩定可視情況每周測1-2次；余實驗室指標每周復查1次或依需要監測。

2.7營養治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動態和變化[11]決定了營養治療路徑作為一個復雜命題，需要頂層設計和深入研究。本文以病患一般狀態穩定為基礎條件提出淺見，目的在于提請關注營養治療臨床路徑的建立，從而簡化治療程序，強化治療效果，提高治療預期，緩解營養專業人才不足的壓力以及醫療救助缺少評價指標的難題，期待大樣本的積累和甄別：離子紊亂→血糖波動→心衰→呼衰→腎衰→代謝相關性腦病（肝性、腎性、肺性等）→能量不足→維生素需求→吸收障礙→消化不良→蛋白質營養不良→血脂異常→優質纖維需求→瘦體重不足→體重異常

2.8護理主體[12]的序貫目前國內的營養治療尚處于起步階段，體系、制度和隊伍亟待完善，責任權利界定模糊，影響患者及家屬對營養治療的認知和合作，營養治療常常疏于護理，患者治療獲益減低。建議在患者的治療和康復過程中形成一個營養護理主體的序貫：營養護理示范→療區護理實施及帶教→家庭護理→個人管理。

醫生的理論基礎和臨床經驗作為醫療技術的特殊組成有著不可替代的專業價值，序貫思維的建立，有助于營養醫生個體養成嚴謹、周密的治療習慣，積累豐富、有效的臨床經驗，形成系統、完整的知識儲備，通過對治療時機的合理預判和全方位把握，優化治療結果。如能實現大樣本統計學意義的量化和前瞻性設計研究的薈萃分析，將有助于營養治療體系標準的建立，減少由于醫生營養處置差異對施治效果的影響。

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