鎖定鋼板的應用

2014-04-29 00:00:00莫可猛

中國保健營養·上旬刊 2014年5期

【關鍵詞】鋼板；應用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.739文章編號：1004-7484（2014）-05-2979-02任何能夠擰入角度固定的螺釘、栓的鋼板實質上都是鎖定鋼板[1]。鋼板與骨表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜生長和恢復。與傳統鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨.鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓[2]。應用鎖定螺釘，鋼板對骨的壓力減至最低，鋼板與骨骼之間允許存在一定間隙，不需要軟組織廣泛剝離，并可以保留骨外膜，減少血供影響[3]。這種新技術的發展，提升了高能量創傷患者的成活率和治療效果。本文綜述鎖定鋼板的應用。

1適應癥

大多數骨折應用髓內釘或傳統鋼板的手段可以愈合。但是有些骨折容易出現復位丟失、螺釘或鋼板斷裂和隨之而來的骨不愈合，常把這些骨折稱作問題骨折，主要包括骨質疏松骨折、關節周圍短小骨塊骨折和關節內粉碎骨折，鎖定鋼板的適應癥就是這類骨折。確定使用鎖定鋼板時，必須掌握和遵循如下原則：①加壓原則：適合伴有骨質疏松的骨干骨折。②中和原則：也適合伴有骨質疏松的骨干骨折。⑧橋接原則，即鎖定內固定器原則：適合干骺部粉碎性骨折和粉碎性骨干骨折。④聯合原則，即聯合接骨板原則：適合粉碎性干骺部關節內骨折。

與傳統螺釘比較，鎖定鋼板的鎖定頭螺釘，具有抗拔出力更大的優勢。非粉碎的骨質疏松骨干骨折需要切開復位牢固內固定，對該類骨折，使用鎖定鋼板是依據加壓原則，具體是先在骨折一段擰入鎖定頭螺釘后或是通過向心放置螺釘在動態加壓孔中用加壓裝置來加壓。在同一原理的基礎上，鎖定鋼板也可通過中和原則來保護骨質疏松骨中的拉力螺釘，因為鎖定頭的螺釘抗拔出力大大增加。只有使用加壓裝置或者在混合鎖定板上的“混合孔”上向心打入普通螺釘才能獲得加壓，即先打拉力螺釘，再打鎖定釘。

橋接鋼板必須較長，但使用較少的螺釘。對于治療關節周圍骨折而言，骨干應使用較少的螺釘固定，而靠近關節面的地方要使用較多的螺釘固定。一般橋接鋼板的長度應該是骨折區域長度的二倍。螺釘要分布均勻，較為理想的安置方法是隔孔固定。當使用橋接原則時，在骨折段要留有3至4孔不要行螺釘固定，目的是為了增加工作長度，避免局部應力集中導致鋼板斷裂。橋接原則和聯合原則是鎖定鋼板固定骨折的經典和理想的適應癥，它們都適合粉碎骨折較重的年輕高能量骨折患者或老年骨質疏松骨折患者[4-6]。經皮微創鋼板固定是橋接原則的典型方式，由于角度穩定鋼板被用作內夾板來橋接負荷跨過骨折端。應用該種方式需通過間接復位技術糾正肢體旋轉、短縮、對線畸形，不要直接復位或暴露骨折端。中和和加壓原則提供絕對牢固固定使骨折直接愈合，橋接原則提供的是相對牢固的彈性固定，其骨折愈合是通過骨痂形成產生的間接愈合。充分的橋接鋼板固定需要空出3-4個螺釘孔在骨折端附近。聯合原則是在一塊鋼板上聯合運用橋接和加壓兩個原則。聯合技術適合骨折的一個節段是粉碎骨折，而另一節段是簡單骨折，如骨干、干骺端粉碎骨折。在上述情況下，鋼板通過動力加壓孔打入拉力螺釘的方式或通過動力加壓技術對簡單骨折進行加壓，同時鋼板作為鎖定內固定器通過橋接方式使骨干與關節內骨折塊對線。只有允許同時放置普通螺釘和鎖定頭螺釘的鋼板才能應用聯合原則。

2禁忌癥

不加選擇地使用鎖定鋼板，尤其是違反上述原則時，有可能出現固定失敗甚至骨折不愈合。作為鎖定內固定器使用鎖定鋼板時一項典型禁忌癥是需要折塊間加壓的簡單骨折。例如使用鎖定內固定技術治療簡單的前臂骨干骨折容易出現骨折不愈合。采用微創技術治療經皮放置鎖定鋼板治療簡單骨折也是禁忌癥之一。由于違反了骨折間隙加壓的原則，所以導致不愈合。此外，移位的關節內骨折也不適于間接復位和鎖定鋼板固定，因為該類骨折需要開放解剖復位及折塊間加壓、牢固固定[7]。

3要點和技巧

手術入路、鋼板的位置和長度螺釘和放置的順序對于手術成功都非常重要。精確的術前計劃能增加操作的成功性。正確擺放病人的體位也很關鍵，尤其是計劃做微創固定或經皮放置內固定時。鎖定螺釘不能像傳統螺釘一樣把鋼板拉向骨端，所以術者需要在術前制定骨折復位計劃。利用牽引以在前后位上恢復長度和對線，在肢體下放置固定墊矯正側位上的畸形，盡量減少直視下復位骨折塊。螺釘與鎖定孔之間有大于5度的成角就會最終導致螺釘固定失敗。必須仔細操作以保證螺釘與螺釘孔的軸線保持一致，這在微創操作時有一定困難。螺紋對位不良會導致螺釘松動及固定丟失。動力加壓孔是聯合鎖定鋼板上最薄弱的部位。術中鋼板塑形時，折彎就發生在這里；當局部應力集中增加或張力增加時，鋼板斷裂也發生在此。因此，當使用橋接鋼板固定粉碎骨折時，至少要在骨折線周圍空出3-4個螺釘孔已獲得一較大的應力分散區。

鎖定鋼板可使用雙皮質或單皮質螺釘。在微創鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘，應該統一用單皮質方式進行固定。因為自鉆螺釘尖端鋒利，雙皮質固定有可能在對側引起軟組織或神經血管損傷。此外，自攻或自鉆螺釘在鉆透對側皮質時可使本側骨皮質中的螺紋破壞導致鎖定螺釘的把持力下降。單皮質自攻螺釘的長度不足，近側皮質中的骨螺紋不能充分擰入螺釘，這樣單塊鎖定結構在循環負荷作用下易于發生斷裂。而如果單皮質非自鉆螺釘稍微長一些就會頂到對側皮質，從而破壞本側的骨螺紋。一般情況下建議對骨質疏松以及正常骨質量的干骺端骨折行雙皮質固定。還有，對于由于解剖位置關系易于受到較大旋轉應力作用的骨折。使用單皮質螺釘的唯一好處是不必穿透對側骨皮質及骨膜。另外，單皮質螺釘的剛度要弱于雙皮質螺釘。單皮質螺釘適于固定關節周圍骨折時螺釘朝向關節面的情況。

鎖定鋼板具有以下優點[8-10]：①導向裝置能使帶螺紋的鎖定螺釘不僅與鎖定鋼板極準確卯合，并且各鎖定螺釘既能交叉走向，又不碰聚在一起，保證了對松質骨處骨折塊的牢固固定。②鋼板不需預彎[11]，放置位置較低，最大限度減少了對局部軟組織的剝離，尤其更多地保護內側軟組織，保證肱骨頭血供。③鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆。④鋼板與骨皮質間無加壓力，對骨膜不產生壓力，從而更好地保護骨膜血運。⑤鎖定鋼板在手術技術上可以滿足微創操作要求，以很好地保護骨折局部血運，利于骨痂形成，更又有利于老年人骨折愈合，減少術后并發癥，降低死亡率[12-15]。

綜上所述，鎖定鋼板技術能為骨質疏松骨折、粉碎骨折及關節周圍骨折提供更穩定的固定。然而，如何有效、成功地使用鎖定鋼板和微創技術仍然是一項巨大的挑戰，這要求我們使用鎖定鋼板時必須清楚地知道其適應證和禁忌證、手術技巧和優點。

參考文獻

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