未足月胎膜早破的治療進展分析

【摘要】早產的發生有30%-40%均由PPROM引發。發生PPROM后，患者羊膜腔與外界形成相互連通的狀態，導致羊水發生嚴重外泄。產婦面臨絨毛膜羊膜炎、難產、產后大出血等多種危險。胎兒面臨胎兒窘迫、肢體變形、宮內感染、肺發育不全等危險。科學的治療方法才可有效提高母嬰安全系數，提高新生兒的生成率。

【關鍵詞】未足月胎膜早破；期待療法；羊膜腔封閉

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.738文章編號：1004-7484（2014）-05-2978-02未足月胎膜早破（PPROM）臨床上指的是在妊娠未足37周時，胎膜在臨產前期便出現破裂現象。PPROM在妊娠過程中發生的幾率較小，約為1%-2%，但當其發生后，極易引起早產，同時伴隨出現一系列高危病癥，嚴重威脅產婦及胎兒的生命安全，是產科臨床中遇到的最為棘手的問題[1]。因此，PPROM治療越來越受到產科研究中工作者的重視。本文將其治療進展進行綜述如下。

1胎膜早破的發病原因及機制

目前，胎膜早破的發病原因及機制在臨床上尚未得到完全明確。臨床研究表明，胎膜結構變化、感染為胎膜早破的兩個最主要因素。醫學研究者普遍認識，胎膜早破主要由多種因素共同作用而引發的。胎膜主要由羊膜、絨毛膜兩部分組成，羊膜厚度為0.02-0.5mm。絨毛膜厚度為0.04-0.4mm，其有4-6層細胞。羊膜層對胎膜的彈性去決定性作用。經過對胎膜早破發生的相關病理形態、張力、厚度、彈性、免疫組織等進行深入研究發現，發生胎膜早破的孕婦，其胎膜、絨毛膜中的膠原纖維化、纖維母細胞、基底膜等普遍存在不同程度的老化、發育不良、胎膜薄、彈性及張力能力等現象[2]。同時，近年來國內外研究學者還發現，胎膜早破孕婦的膠原含量相對較少，其中膠原Ⅲ的含量有明顯減少的現象，這個現象的存在造成胎膜張力及彈力不斷出現下降的趨勢。由于宮頸部位的胎膜厚度相對較薄，因此，臨床上宮頸內口上方位置普遍成為PPROM的突破口。

2抗生素的應用

感染是引發PPROM最主要因素之一，同時，感染與PPROM存在因果關系。因此，對PPROM患者應用抗生素進行預防性治療是非常有必要的。抗生素的合理應用可有效降低母嬰感染率，同時可有效延長妊娠時間，為期待治療的順利進行奠定良好基礎。破膜時間>24h時，大大增加感染發生率，新生兒肺部感染通常在PPROM破膜發生后72h內發生，隨著時間的延長，感染發生率會逐步降低。因此，多數研究中認為破膜12h起應用抗生素為最佳時間段。但目前國際尚未對最佳時間做出明確，臨床上暫以<7d為宜。用藥的主要途徑為靜脈。根據患者陰道培養、藥敏試驗對藥物的使用進行選擇。培養無結果或呈陰性的選用廣譜抗生素。臨床研究及文獻報道顯示阿莫西林、拉維酸鉀對PPROM患者具有較大毒副作用，因此臨床上慎用。

3一般治療

讓患者保持絕對臥床，取左側臥位后，將患者臀部抬高，重新將羊水進行聚集，使胎膜重新達到封閉狀態。進行外陰清潔護理，保持外陰良好清潔狀態。采用窺器對宮頸、宮頸口狀況進行觀察，降低宮內感染。如患者處于產程活躍期或可能出現臨產狀況時，需行陰道指檢，深入了解和掌握產程進展的具體情況。PPROM發生后，患者羊膜腔內的羊水會一直外流，造成孕婦羊水量減少，嚴重影響胎兒的正常發育。對患者行靜脈輸液可有效增加患者血容量，促進血液循環，進而達到增加羊水量的目的。臨床上普遍使用靜脈滴注能量合劑、氨基酸等，滴注該種藥物同時對患者起到補液、營養治療的目的。對患者行抗生素靜脈治療，可有效增強母嬰抵抗力。

4期待治療方法

4.1宮縮抑制劑的應用當PPROM發生后，隨后出現的便是早產，因此，不得不應用宮縮抑制劑對孕周進行延長。臨床使用表明，應用宮縮抑制劑，只能對宮縮起到暫時地抑制作用，抑制時間約為48h-10d[3]。因此，宮縮抑制劑無法起到降低圍生兒死亡率的作用，只能起到延長孕期，為胎肺的成熟及治療爭取時間。但孕周的延長同時會提高母胎并發癥的發生率，因此，需選擇適當時間段終止妊娠，降低母胎并發癥發生率，有效提高新生兒存活率。對PPROM患者應用宮縮抑制劑必須嚴格遵循以下前提：無孕期延長禁忌、無所用藥物禁忌、胎兒健康、孕周滿24-34周。宮縮抑制劑主要分為β-受體激動劑、硫酸鎂、鈣離子通道阻止劑、前列腺素合成酶抑制劑、一氧化氮供體、縮宮素受體拮抗劑6大類。β-受體激動劑代表性藥物主要為利托君、特布他林、沙丁胺醇（又稱舒喘靈）3種。利托君是唯一獲得美國食品及藥品管理局（FDA）批準的，用于抑制宮縮的藥物。特布他林是在國外使用較多的藥物。舒喘靈為我國使用最多的藥物。而臨床研究發現，使用硫酸鎂抑制宮縮，其抑制效果非常有限，當宮口擴張<1cm時，抑制成功率為96%。而當宮口擴張≥2.5cm其抑制成功率僅為25%。但應用硫酸鎂對早產兒腦癱的發生具有良好的預防作用。鈣離子通道阻止劑的代表藥物為硝苯地平，又被稱為心痛定。使用該種藥物具有較小的副作用，可有效降低新生兒發病率。前列腺素合成酶抑制劑代表藥物是吲哚美辛，臨床上又稱消炎痛為抑制宮縮的二線藥物，因為其對母兒均具有較大影響。縮宮素受體拮抗劑代表性藥物為Atosiban，其具有減少縮宮素的功效，也不會增加產時、產后的出血量。

4.2促胎肺成熟的治療

4.2.1糖皮質激素應用糖皮質激素主要是促進胎肺發育。糖皮質激素可有效提高肺的順應性，促進存在于肺泡表面的活性物質發生合成作用，從而將肺血管的通透性降低，最終達到促進胎肺發育的目的。同時，應用糖皮質激素還可有效提高肺部的清除水能力，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血的發生率，提高新生兒生存率。大量臨床研究資料顯示，應用糖皮質激素可有效改善早產兒的預后，在分娩前24h-7d使用可取得最佳效果。如用藥時間<24h即分娩，依然可以取得一定療效。糖皮質激素的用法：肌注倍他米松12mg，1次/d，共2次；或肌注地塞米松6mg，1次/12h，共4次。對妊娠34周前孕婦使用糖皮質激素時，是孕婦經過較長時間后仍未臨產，可在第一次給藥2個星期后再給予2次給藥，總給藥次數需≦2次。

4.2.2肺表面活性物質（PS）PS的應用可有效促進胎肺成熟。當胎肺沒有達到成熟程度的PPROM患者急需在24h內進行終止妊娠時，可應用PS。應用方法：經過穿刺將PS注入與胎兒口鼻處靠近的羊水池，胎兒通過呼吸運動將藥物吸入肺泡中。或者在新生兒完全分娩出來后，在其發生首次呼吸之前，將PS注入新生兒氣管。

4.2.3鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索（ambroxol），又名沐舒坦，屬于溴芐環己胺代謝物。應用氨溴索可有效增加氣道分泌物中卵磷脂的含量，增強新生兒的呼吸能力，提高新生兒的順應性，同時可有效降低NRDS的發生率和新生兒的死亡率。新生兒應用具有良好的安全性，同時具有促進胎肺成熟和抗炎癥雙重作用。古航[4]等研究發現，使用鹽酸氨溴索可有效改善新生兒肺成熟的生化指標。氨溴索使用方法：靜滴鹽酸氨溴索1g，1次/d，連續用藥3-7d。

5羊膜腔封閉治療

羊膜腔封閉療法指的是通過使用封閉材料經過患者腹部或宮頸對胎膜的破口進行封閉處理的一種有效的干預方法。應用該種方法可使患者羊膜腔重新恢復到封閉的正常狀態，有效降低感染，防止羊水量過少導致胎兒出現畸形發育。臨床實踐證明該種方法對PPROM的治療具有顯著療效，但目前國內的封閉技術還處于不夠成熟的狀態，因此其使用還尚未得到推廣。同時該種方法的應用具有一定程度的不良反應，且費用相對較高，因此，很難在臨床中得到推廣。目前，醫學研究者正在對該種治療方法進行深入研究，旨在使之成為治療PPROM的安全、有效方法。

6終止妊娠

當孕婦發生PPROM后，醫護人員需根據患者的病情、經濟能力、身體狀況等選擇最恰當的時機進行終止妊娠處理，保證母嬰生命安全，提高新生兒的存活率及生存質量。當患者在孕期<28周發生PPROM時，原則上應及時終止妊娠，但這個時間出生的新生兒存活率低，且治療費用較為昂貴。當患者在孕期在28-32周發生PPROM時，原則上應盡可能的將孕周延長至>34周，如患者出現感染征象或羊水量出現明顯減少，則應終止妊娠，但需將分娩過程中存在的各種風險告知患者，并適當地對分娩方式進行選擇，原則上選用剖宮產。當患者孕期在32-34周時，胎兒的胎肺已基本達到成熟狀態，肺表面的活性物質也在逐漸增加，終止妊娠時可選用陰道分娩的方式，但需密切觀察胎兒的胎心音變化情況，避免缺氧造成胎兒窒息。孕期>34周時，應給予陰道試產，密切觀測產程中胎心的變化情況，如胎兒出現宮內窘迫時及時進行剖宮產。早產臀位分娩應選剖宮產術。如PPROM患者在保胎過程中發生感染、胎兒窘迫、期待過程中子宮收縮無法得到有效抑制等情況時，不管患者的孕周是多少均應及時進行終止妊娠。

參考文獻

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