經尿道綠激光前列腺汽化術聯合保留附睪去勢術的手術配合

【摘要】目的探討經尿道120W綠激光汽化術聯合保留附睪去勢術的術中的護理細節，提高護理能力。方法回顧巡回護理73例經尿道綠激光前列腺汽化術聯合保留附睪去勢術的手術，總結經尿道綠激光前列腺汽化術聯合保留附睪去勢術的護理配合經驗。結果本組73例患者均順利完成手術，沒有發生電切綜合征，神經損傷，切口感染等各種并發癥。結論通過注重手術中的各項護理，提高了手術效果，提高了患者的滿意度。

【關鍵詞】經尿道綠激光前列腺汽化術；聯合；保留附睪去勢術；術中配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.260文章編號：1004-7484（2014）-05-2608-01前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一[1]，具有發病隱匿的特點，早期的前列腺癌通常沒有癥狀，而當腫瘤侵犯膀胱頸或尿道時，則會出現排尿困難等下尿路癥狀，嚴重的甚至出現急性尿潴留[2]。因此，當患者以下尿路梗阻癥狀來就診時，常常已失去行根治手術的機會。那對于這些患者，可以應用120W綠激光前列腺汽化術（PVP）改善排尿，同時實施保留附睪的去勢術以控制前列腺癌的進展。常規睪丸切除術式是完整切除睪丸、附睪、精索部分。術后引起的陰囊體積縮小、外形的變化，易給患者造成嚴重的心理負擔。本組患者采取的保留附睪，單純的睪丸切除去勢術，由于重建后陰囊外觀無明顯變化，觸摸時仍似有睪丸一樣，患者樂于接受。該手術同時施行經尿道綠激光前列腺汽化術和保留附睪的去勢術，這樣對手術的術中護理提出更高的要求。

1臨床資料

患者共73例，年齡56-89歲，平均72.9歲，病程9-44個月，平均13.6月，其中合并高血壓病33例，冠心病11例，糖尿病30例。所有患者均以尿線變細、尿等待、夜尿增多等下尿路梗阻癥狀就診，合并急性尿潴留14例，膀胱結石1例，慢性腎功不全2例，血尿7例。血清前列腺特異性抗原（PSA）為8.2-194（58.6±6.9）ng/ml。行經直腸超聲引導下的前列腺穿刺活檢，均確診為前列腺癌。PVP手術時間40-95min，平均61.3min，保留附睪去勢術20-40min，平均24min。術中出血40-100ml，未發生經尿道電切綜合癥（TURS）和切口感染等嚴重并發癥。

2手術方法

2.1PVP手術連續硬脊膜外麻醉成功后，取膀胱截石位，常規術野消毒鋪單。會陰部貼敷腦科手術薄膜，防止液體浸濕污染。應用美國laserscope公司120WLEO綠激光系統及美國CIRCON ACM電汽化，置入雙鞘連續沖洗F23膀胱鏡，汽化功率120W，電凝功率30W，觀察尿道、前列腺、精阜及膀胱全貌后，在激光光纖藍色瞄準光引導下，先由中葉開始汽化至精阜，形成一通道，深度達前列腺包膜，然后汽化兩側葉。汽化時光纖距離目標腺體0.5-1.0mm，對增生組織行短暫接觸式汽化，避免同一部位汽化時間過久，術后保留F22三腔FOLEY氏導尿管。

2.2保留附睪去勢術PVP手術結束后更換體位，取平臥位，陰囊術野消毒鋪單并墊高陰囊。取陰囊中縫切口，長約3cm，依次切開皮膚、肉膜，逐層打開至睪丸鞘膜，將一側睪丸從切口擠出，附睪與睪附著處以電刀銳性分離，結扎并離斷睪丸血管，切除睪丸后附睪創面止血，以4-0絲線連續關閉創面，將附睪頭尾先打結，使附睪成類圓形，然后關閉鞘膜。同法處理對側睪丸，最后依次縫合肉膜、皮膚。術后留置導尿管2-3天，一般不需持續膀胱沖洗，但如引流尿色深紅，可給予持續膀胱沖洗。

3手術配合

3.1術前訪視術前一天接到手術通知單后，巡回護士去病房進行術前訪視，了解患者病情及各種常規檢查。此病病程長，患者年齡偏大，對手術及手術室缺乏足夠的理解，術前易出現恐懼緊張等心理，另外去勢術對老年男性的心理具有一定的沖擊，訪視者應使用親切的語言，主動介紹手術室環境，耐心宣講手術相關情況，消除患者及家屬的緊張情緒，減輕焦慮，使其樹立信心，取得其合作與信任。術晨禁食、禁水。做好抗生素皮試并于術前30min靜脈滴注抗生素。

3.2術中護理

3.2.1手術儀器、器械準備美國LASERCOPE公司120W綠激光系統及配套光纖。汽化功率120W，電凝功率30W。美國CIRCON ACM電汽化雙鞘連續沖洗膀胱鏡（F23），顯示器，冷光源，攝像系統等。

連接并打開綠激光治療系統的供水開關及電源開關，將腳踏開關置于術者一側，打開激光儀器，系統開始自檢，自檢完畢，面板及提示插入光纖卡片（INSERT FIBER CARD），插卡后提示連接光纖（ATTACH FIBER）。手術需在電視監視系統下進行，于攝像頭內放置濾光片以阻擋高能量的532NM激光，對保護攝像機起決定性作用，因其薄小易失落，應注意妥善保管。

常規剖腹敷料包、大開口、手術衣、前列腺電切包、闌尾器械包、尿道擴張器、3L袋裝生理鹽水、Y型沖洗管。

3.2.2體位護理在患者左上肢建立靜脈通路，保證麻醉和手術的順利進行。協助麻醉醫師麻醉，待麻醉平面確定后，擺膀胱截石位，左上肢固定于支手架并外展小于90度，右上肢用布單包裹置于身邊。取膀胱截石位時，臀部超過床沿5-10cm，骶尾部墊硅膠墊，兩腿寬度應為生理跨度，雙下肢之間的角度應為80-90度。高度應以腘窩自然彎曲下垂為宜，架腿時應動作輕柔，切不可蠻力強行增大肢體角度，以避免損傷。另外應在支腿架上放置硅膠墊，避免直接壓迫下肢引起神經肌肉損傷。足部盡量外展以防止腓骨小頭與腿托緊密接觸，墊好襯墊，松緊適宜，以免發生腓總神經損傷和壓迫，擺好體位后牢固固定。PVP術結束更換體位時，可因下肢放平大量血液下移而造成有效循環血量驟減，以致重要臟器發生急性缺血，甚至出現生命危險[3]，故應先放平一側下肢，并通知麻醉醫生監測生命體征，如無異常再放平對側下肢。

3.2.3手術間的布置由于手術中所用儀器眾多，而手術間空間有限，為避免影響手術醫生和麻醉醫生的操作，巡回護士應合理安排儀器設備的擺放。術中將顯示器、冷光源、攝像系統等放于患者右側，綠激光系統放于患者左側，無菌器械臺放于患者右側床尾，3L沖洗液掛于患者左側床尾。

3.2.4膀胱沖洗液的管理膀胱沖洗液使用3L袋裝生理鹽水，提前放入37℃恒溫箱中保存，以避免大量低溫液體灌注膀胱引起患者體溫異常降低。手術時取出生理鹽水掛于患者左側床尾，以Y型沖洗管連接至膀胱鏡，沖洗液高度距床面1.5M，調節自然流量300ml/min。此流速既可維持清晰的手術術野，同時也可避免膀胱內壓增高引起大量沖洗液吸收入血而出現血容量過多的風險。

3.2.5器械臺的管理由于此聯合術式先行PVP術，術后需更換體位，重新消毒術野，再行保留附睪的去勢術。考慮到兩個手術的手術器械較多，如同時擺放于無菌器械臺不利于無菌操作，給患者增加感染的機會，給器械護士傳遞器械造成不必要的干擾，同時在兩術間更換體位時，易增加被污染的幾率，故我們選擇分開擺臺，先擺放汽化術的器械，待術中更換體位時再擺放去勢手術的器械。此組患者無一例發生術后感染。

在晚期前列腺癌的姑息治療中，適當解除下尿路梗阻可以明顯提高患者的生活質量。PVP術與經典的經尿道前列腺電切術（TURP）相比，具有出血少、恢復快、并發癥少等優點[4]，因此對于高齡、伴發疾病較多的患者來說，PVP是一種理想的手術方式。而保留附睪的去勢術與常規睪丸切除相比，因術后陰囊體積無明顯變化，觸摸時無空虛感，所以更易被患者所接受。在行此聯合手術時，手術室護士應做好充分的術前準備，并詳細了解手術步驟和手術者的手術習慣，熟練掌握各種手術器械和設備的使用和保養方法，密切配合手術者和麻醉醫生，術中嚴格無菌操作，確保手術的順利進行。

參考文獻

[1]Rebecca Siegel，Deepa Naishadham，Ahmedin Jemal.Cancer statistics，2012.CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.

[2]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2011版.北京：人民衛生出版社，2006.

[3]郜蘇英，宋群，李平，等.前列腺電切術病人體位對血流動力學影響及護理.中華護理雜志，1994，29（1）：32.

[4]Gu X，Strom K，Spaliviero M，et al.Intermediate outcomes of GreenLight HPS？ laser photoselective vaporization prostatectomy for symptomatic benign prostatic hyperplasia[J].J Endourol，2011，25（6）：1037-1041.