子宮動脈化療栓塞后清宮術與開腹病灶清除術治療瘢痕妊娠的療效比較

周慷 李曉光 金征宇 石海峰 王志偉

子宮動脈化療栓塞后清宮術與開腹病灶清除術治療瘢痕妊娠的療效比較

周慷 李曉光 金征宇 石海峰 王志偉

目的 比較子宮動脈化療栓塞后清宮術與開腹病灶清除術治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2012年1月北京協和醫院收治的瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）患者77例，分為兩組：A組22例，直接行開腹瘢痕妊娠病灶清除術，B組55例，UACE后24～72小時行清宮術。比較兩組患者的術中出血量、手術時間、血β-hCG降至正常時間、住院時間、并發癥、是否需要二次治療和術后月經情況等數據之間的差異。結果兩組患者均不需子宮切除術。A組有1例術中發生大出血，急診行子宮動脈栓塞，二次治療率為5%；B組清宮術中子宮瘢痕處穿孔行修補術1例、出血活躍轉行開腹瘢痕病灶清除術1例、清宮后血β-hCG下降不滿意3例，其中加用MTX治療 2例，再次清宮1例；二次治療率為9%。兩組患者手術時間有顯著性差異[A組 (114.45±34.32) min，B組 (35.35±20.21) min，P＜0.01]；術中出血量比較：[A組（186.53±43.30）ml顯著多于B組（52.36±28.04）ml，P ＜0.01]；兩組患者β-hCG下降至正常時間有顯著性差異[A組(15.32±3.21)天，B組(24.11±7.32)天，P ＜0.01]。住院時間兩組差異顯著[(19.34±5.72)天 VS (13.46±4.87) 天，P ＜0.01]。所有患者均在術后半年內恢復正常月經周期。結論子宮動脈化療栓塞后清宮和開腹子宮瘢痕病灶清除治療剖宮產瘢痕妊娠均安全有效。子宮動脈化療栓塞后清宮術創傷小、手術時間短、術中出血量少、住院時間短，且對于急診大出血的患者尤為適用。

子宮瘢痕妊娠；清宮術；子宮動脈化療栓塞術；開腹瘢痕妊娠病灶清除術；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠是指妊娠組織種植于子宮剖宮產切口的瘢痕部位，是一種比較罕見的異位妊娠，由Larsen和Solomon于1978年首次報道[1]。Seow[2]等估計其發病率為1: 2226,在有1次剖宮產史的婦女中為0.15%,在有2次及以上剖宮產史的婦女中為6.1%。CSP是剖宮產術后嚴重遠期并發癥之一, 隨著妊娠周數的增加, 易發生子宮破裂、大出血等并發癥[3-4，8]，因此強烈推薦孕早期明確診斷后及時終止妊娠。其治療方式尚無定論，傳統的治療方案主要有以MTX為主的藥物治療和開腹瘢痕妊娠病灶清除術。子宮動脈化療栓塞術已經廣泛用于宮頸癌、宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤和子宮肌瘤等疾病的治療，但尚無用于瘢痕妊娠清宮術前的大宗病例研究。為此，筆者對子宮動脈栓塞后清宮與開腹瘢痕妊娠病灶清除兩組病例進行回顧性對比分析，以明確其作用。

對象與方法

一、對象 回顧性分析2009年1月至2012年1月收治的瘢痕妊娠患者77例，年齡22～45歲，中位年齡32歲，平均年齡34.52歲。停經37～117天，孕期5～14周，平均孕期7.8周，血β-HCG：127.2～155356.1 mIU/ml，既往孕次1～7次，均至少一次剖宮產史，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。陰道不規則出血（32/77，41.6%）、腹痛（15/77，19.5%）為最常見的癥狀，4例24小時出血量＞800ml。22例患者接受開腹瘢痕妊娠病灶清除術，55例于子宮動脈灌注化療栓塞術24～72小時后行清宮術。

二、分組

將77例患者分兩組：A組為接受開腹瘢痕妊娠病灶清除術的患者，共22例，B組子宮動脈化療栓塞術后清宮的患者，共55例。對比兩組患者術中出血量、手術時間、血β-hCG降至正常時間、住院時間、并發癥、是否需要二次治療和術后月經情況等數據之間的差異。

三、瘢痕妊娠確診依據

根據既往剖宮產史、停經后陰道不規則出血、腹痛等臨床癥狀，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG升高，盆腔檢查，陰道超聲檢查等確診，所有患者均由兩位或以上高年資婦產科醫生共同做出診斷。B超檢查是CSP檢查的重要診斷依據，B超診斷CSP的依據有：無宮腔妊娠證據、無宮頸管妊娠證據、妊娠囊生長在子宮下段前壁、妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷[6]。

四、雙側子宮動脈化療栓塞術

B組患者治療前肝腎功能、血常規、凝血功能均正常，介入化療栓塞術前均經患者及家屬知情同意，無化療禁忌證。介入治療前靜脈給予止吐藥物，患者仰臥位，常規消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術穿刺一側股動脈成功后，置入5 F導管鞘，經Teromo 180cm GA導絲引入5F-Robert子宮動脈導管，分別行雙側子宮動脈超選擇插管，必要時使用微導管。插管成功后行DSA造影，明確雙側子宮動脈走行和病灶血供后， 分別于雙側子宮動脈內各注入甲氨蝶呤（MTX） 25mg；再用直徑1000～1400μm 明膠海綿顆粒栓塞。栓塞后造影明確栓塞效果。介入治療后，觀察并記錄患者有無陰道流血、流液、腰骶疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、發熱、腹瀉、皮疹等癥狀。

五、手術治療后24～72小時后行清宮術。A組患者行開腹瘢痕妊娠病灶清除術。

六、療效評定標準

成功：臨床癥狀、體征明顯減輕；B超提示盆腔包塊縮小或不繼續增長；無陰道出血發生；血β-HCG明顯下降，妊娠試驗轉陰，無嚴重的并發癥，術后保留生育功能。失敗：腹痛加重，出現陰道出血或陰道出血增多；血HCG 持續上升；B超監測發現術后包塊無明顯縮小反而增大，或術中出現嚴重的并發癥，需手術切除子宮，或需采取其他的進一步治療手段。由兩位或以上高年資婦產科醫生共同判斷療效。

七、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件行t檢驗及χ2檢驗處理。

結果

一、瘢痕妊娠的子宮動脈造影表現

子宮動脈迂曲增粗，子宮下段濃染，部分病例可見造影劑外溢、動靜脈瘺等征象，予明膠海綿顆粒栓塞后再造影，子宮區域濃染消失，子宮動脈分支閉塞。

二、臨床療效

兩組患者間年齡、既往孕產次數、血β-HCG水平、剖宮產與瘢痕妊娠間隔時間之間沒有顯著性差異（表1）。

表1 兩組病人資料對比

兩組患者無一例子宮切除術。A組有1例術中發生大出血急診行子宮動脈栓塞，二次治療率為5%；B組患者清宮術中子宮瘢痕處穿孔行修補術1例；1例出血活躍轉行開腹瘢痕病灶清除，3例清宮后血β-hCG下降不滿意，其中2例于術后2周予MTX 75mg單劑量肌注，用藥后3周血β-hCG降至正常；另1例予再次清宮術，二次治療率為9%。兩組患者手術時間有顯著性差異（A組 114.45±34.32min，B組 35.35±20.21min，P＜0.01）；術中出血量比較：A組（186.53±43.30ml）顯著多于B組（52.36±28.04ml），P＜0.01；兩組患者β-hCG下降至正常時間有顯著性差異（A組15.32±3.21天，B組24.11±7.32天，P＜0.01）；住院時間兩組差異顯著（19.34±5.72天 VS 13.46±4.87天，P＜0.01）（表2）。所有患者均在術后半年內恢復正常月經周期。

表2 兩組病人治療臨床情況對比

2.3 瘢痕妊娠急診大出血的治療 4例因24小時陰道出血量＞800ml來診的瘢痕妊娠患者，均出現了不同程度的失血性休克癥狀，均成功通過子宮動脈化療栓塞術止血成功，再于24～72小時后行清宮術，無一例需子宮切除。

2.4 不良反應與并發癥 子宮動脈化療栓塞術后的主要不良反應表現為輕度的胃腸道反應、發熱和腰骶部疼痛等，均經對癥治療后好轉。開腹瘢痕妊娠病灶清除術后的并發癥包括尿潴留、腸梗阻、切口感染等。77例患者均在術后半年內恢復了正常的月經周期，無嚴重術后并發癥。

討論

近年來隨著全球剖宮產率上升和經陰道超聲的廣泛應用，CSP發病率逐年升高。瘢痕妊娠病因尚不明確[7]。由于切口瘢痕處的肌層薄弱，隨著孕期的增加，或行人工流產術時，易發生子宮破裂、大出血等并發癥, 子宮切除術的風險隨之明顯增加, 導致患者喪失生育能力[3-4，8]。

CSP治療的目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生，以保留患者的生育功能。其傳統的治療方式包括主要以MTX為主的藥物治療和開腹瘢痕妊娠病灶清除術[9]，MTX藥物治療耗時長，并有白細胞減少、口腔潰瘍等不良反應；另外在治療過程中也存在發生子宮大出血，需切除子宮的風險。開腹手術可完整切除病灶，修復瘢痕，減少再發風險，同時血β-hCG下降較快，但是術中出血量相對較多，創傷大，因而不易被患者接受。

子宮動脈化療栓塞術已被廣泛用于宮頸癌、宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤和子宮肌瘤等婦產科疾病的治療[5，10]，但用于子宮瘢痕妊娠的國內外研究尚少[11-14]。Michael A. Rotas等總結了1966到2005年PUBMED上有關瘢痕妊娠的英文文章59篇共112例患者，僅有3例應用子宮動脈化療栓塞術治療的報道[11]。Nawroth[12]和Erin[13]報道子宮動脈栓塞術聯合MTX保守治療CSP獲得成功,并認為該方法是唯一可以替代子宮切除術控制盆腔大出血的方法。黃卓敏等[14]對比了子宮動脈栓塞術(UAE)聯合B超引導下清宮術、甲氨蝶呤(MTX)聯合B超引導下清宮術、開腹子宮病灶切除術三種方法，認為開腹手術適用于病灶大，孕囊植入于子宮肌層深部，靠近漿膜層甚至侵犯膀胱的病例。UAE聯合B超引導下清宮術的創傷小，安全有效，適用于剖宮產瘢痕妊娠發生急性大量出血或孕囊向子宮頸、峽部或宮腔生長的病例。總的來說，將UACE應用于CSP的治療，目前仍處于臨床研究階段，看法不一，缺少大宗病例的研究分析。

本研究回顧性分析了本院自2009年1月至2012年1月收治的CSP患者77例，通過對比開腹瘢痕妊娠病灶切除術和子宮動脈化療栓塞后清宮兩組病人的臨床收益，可以得出如下結論：子宮動脈化療栓塞后清宮和開腹子宮瘢痕病灶清除均為治療剖宮產瘢痕妊娠的安全有效方法。但子宮動脈栓塞后清宮術微創，手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少，住院時間短，對于伴發急診大出血的患者尤為適用。子宮動脈栓塞后清宮不需二次切口, 患者更容易接受, 但需要嚴密隨診。本研究結果為臨床工作中CSP的治療方案及治療時機的選擇提供了初步經驗。

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14 黃卓敏，古衍，江曼茹等. 剖宮產瘢痕妊娠早期診斷與治療方法的選擇[J] 中國計劃生育學雜志，2012年5月,第20卷，第5期:335-338.

Treatment of cesarean scar pregnancy: Comparison between dilation and curettage after uterine artery chemoembolization with laparotomy lesion excision

Zhou kang, Li Xiaoguang, Jin Zhengyu, Shi Haifeng, Wang Zhiwei.
Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

Li Xiaoguang, Email: xglee88@126.com

ObjectiveCompare the clinical outcomes of dilation and curettage (D&C) after uterine artery chemoembolization (UACE) and laparotomy lesion excision for treatment of cesarean scar pregnancy.Methods77 Patients with cesarean scar pregnancy between January 2009 and January 2012 were enrolled for retrospective analyses. The patients were divided into two groups: 22 patients in group A treated by laparotomy lesion excision; group B included 55 patients, who received UACE 24-72 hours before D&C. The main outcome measures were operation time, blood loss, time for β-human chorionic gonadotrophin (β-hCG) to decline to normal values, the duration of hospital stay, rate of secondary treatment, complications and menstrual situation after operation.ResultsNone of the 77 patients received hysterectomy. In group A, 1 patient had to receive uterine artery embolization due to massive hemorrhage. The rate of secondary treatment was 5% in group A. In group B, 1 patient received perforation repair, 1 received laparotomy lesion excision due to active bleeding. Theβ-hCG level persisted in 3 patients, 2 of them received MTX injection and 1 received D&C again. The rate of secondary treatment was 9% in group B. The operation time in group B was less than that in group A (35.35±20.21) min versus (114.45±34.32) min, P ＜0.01). The mean blood loss in group B was lower than that in group A (52.36±28.04) ml versus (186.53±43.30)ml, P＜0.01). The average time for β-hCG to decline to normal had signif i cant different between two groups (15.32±3.21) d in group A versus (24.11±7.32) d in group B, P ＜0.01). The duration of hospital stay of group B was less than that of group A(13.46±4.87) days versus (19.34±5.72) days, P＜0.01). All patients regained normal menstruation within half ayear.ConclusionsD&C after UACE and laparotomy lesion excision are both safe and effective treatments for CSP. D&C after UACE is minimally invasive, with less operation time, less duration of hospital stay and less blood loss in operation. Especially, UACE could provide remarkable clinic outcomes for the patients with acute vaginal bleeding.

Cesarean scar pregnancy; Dilation and curettage; Uterine artery chemoembolization; Laparotomy lesion excision; Methotrexate.

2013-06-09）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.010

100730 北京協和醫院放射科

通迅作者：李曉光，Email：zhoukangpumch@hotmail.com