剖宮產術后大出血的造影表現及介入治療

陳毅 謝春明 龐寧東 楊敏玲 馮對平

剖宮產術后大出血的造影表現及介入治療

陳毅 謝春明 龐寧東 楊敏玲 馮對平

目的 探討剖宮產術后大出血的造影表現及子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后大出血的臨床療效。方法收集 26例剖宮產術后大出血患者資料，出血量500～2500 ml。局麻下經股動脈穿刺，將4F Cobra導管選擇至雙側子宮動脈，用自制的明膠海綿顆粒將子宮動脈分支栓塞，最后用明膠海綿塊（條）栓塞子宮動脈主干。栓塞滿意后，將導管退出子宮動脈至髂內動脈造影，證實栓塞完全。結果患者均一次性插管成功，其中25例患者成功止血，栓塞后48 h內出血停止，血紅蛋白（HGB）術前與術后分別為(65.3±7.4)g/L和（83.5±5.6）g/L，差別有統計學意義(P＜0.01)，無嚴重并發癥發生。患者子宮動脈栓塞術后至康復出院的時間為1～8天，平均(3.9±2.2)天。結論子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后出血，創傷小，成功率高，并發癥少，住院時間短，大大降低了醫療風險，值得臨床推廣。

出血；栓塞，治療性

隨著剖宮產技術的不斷完善，剖宮產術后的并發癥也越來越受到重視。術后出血是剖宮產術后比較嚴重的并發癥[1-2]，特別是大出血（24 h出血量≥500 ml），如不及時治療可危及生命[3]。因此，及時、有效地止血十分重要。筆者自2007年1月—2013年3月采用子宮動脈栓塞術治療剖宮產后大出血26例，療效滿意，現報道如下。

對象與方法

1．對象：收集山西醫科大學第一醫院于2007年1月～2012年9月行剖宮產術后發生出血的患者26例。患者年齡為20～43歲，中位年齡為31.2歲。患者懷孕時間為34～40周，平均38周。其中8例有1或2次剖宮產史，9例有1～3次藥物或人工流產史，9例有陰道分娩史。患者中19例為早期出血，出血的時間為剖宮產術后24 h內，另外7例為晚期出血，出血時間為剖宮產術后3～13周(表1)。術前血紅蛋白（hemoglobin, HGB）為58.5～71.3g/L,平均值為(65.3±7.4)g/L。所有患者均在腰硬膜外聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中或者術后發生大出血，出血量為500～2500 ml，經按摩子宮，藥物治療等無效，遂急診行子宮動脈栓塞術。

表1 7例產后晚期出血患者的資料

2．子宮動脈栓塞術：使用Philips FD-20數字減影血管造影機，患者平臥在掃描床上，常規腹股溝區及會陰部消毒、鋪單。采用局麻下股動脈穿刺，選用Seldinger技術穿刺成功后，送入泥鰍導絲，5F導管鞘。送入4F 的Cook Cobra導管，將導管選擇至左側子宮動脈，行子宮動脈造影（采用的造影劑為300 mgI/ml碘普羅胺，腎功能差的患者或者休克者采用碘克沙醇造影劑，速率為2～3 ml/s，總量為6 ml，每秒4幀的速度采集），觀察有無動靜脈瘺、假性動脈瘤、造影劑外溢及子宮動脈有無與其他血管潛在的溝通支。用自制的明膠海綿顆粒，大小約1 mm×1 mm，將子宮動脈分支栓塞，最后用明膠海綿塊或者條栓塞子宮動脈主干。栓塞滿意后，將導管退出子宮動脈至髂內動脈造影，證實栓塞完全（栓塞完全的標準是子宮動脈分支均不顯影）。采用成襻技術將導管選擇至右側子宮動脈，采用同樣方法處理。栓塞完畢后，撤出導管、導管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，穿刺下肢伸直、制動，24 h后解除加壓包扎。

結果

1．造影表現：早期出血的19例患者子宮動脈造影表現為子宮動脈增粗、分支增多，紆曲，紊亂，實質期染色較深，其中10例還有子宮動脈明顯上移，子宮體積的增大，7例患者出現子宮動脈造影劑外溢（左側4例，右側3例）。7例晚期出血的患者中，3例表現為假性動脈瘤，左側1例，右側2例;其余4例為子宮動脈分支增多，紆曲，紊亂，實質期染色較深。

2．栓塞效果：所有患者均一次性插管成功，其中25例患者成功止血，栓塞后48 h內出血停止，術后復查HGB為81.7～90.1 g/L，平均值為(83.5±5.6)g/L，術前和術后的HGB差異有統計學意義(P＜0.01)。患者子宮動脈栓塞術后至康復出院的時間為1～8天，平均（3.9±2.2）天。1例患者行子宮動脈栓塞術后仍舊間斷出血，最終行子宮全切術。

3．并發癥及不良反應：4例栓塞術后表現為不同程度的下腹部疼痛，考慮與子宮短暫缺血有關；1例表現為臀部疼痛，考慮與栓塞及少量反流入臀上動脈有關，對癥處理后上述癥狀在1周內消失，無嚴重并發癥發生。

討論

1．術后出血的原因：剖宮產術后出血的常見原因為宮縮乏力、醫源性損傷等[4]。本研究中宮縮乏力16例，醫源性損傷10例（造影證實切口出血7例，假性動脈瘤3例）。

醫源性損傷是指在行剖宮產手術過程中對子宮動脈的損傷，造成剖宮產術后的大出血，早期、晚期均可發生。早期出血的造影表現主要有造影劑的外溢，晚期出血的造影表現主要有假性動脈瘤的形成。本研究有7例患者表現為子宮動脈的造影劑外溢，其中左側4例，右側3例，考慮其形成原因為剖宮產術中子宮動脈損傷所致。3例造影表現為假性動脈瘤，其形成原因是剖宮產術后子宮動脈受到損傷沒有完全愈合，其血液在子宮動脈周圍彌散形成血腫，當血腫與子宮動脈相溝通時，就形成了假性動脈瘤[5-6]。子宮動脈假性動脈瘤是剖宮產術一種少見但是嚴重的并發癥，在剖宮產術后早期因無癥狀而很容易漏診[7]，當假性動脈瘤越來越大出血時才被診斷。彩色多普勒超聲對其診斷的靈敏度和特異度分別是94%和95%[8]，但是子宮動脈造影仍舊是診斷的金標準。本研究7例晚期出血的患者中3例發生假性動脈瘤，占總數的42.86%（3/7），可見假性動脈瘤是晚期出血的主要原因之一。

2．剖宮產術后出血的治療：傳統治療方法有按摩子宮、藥物治療等保守療法，還有子宮動脈結扎術，子宮切除術等[9]。對于大出血的患者保守治療一般效果不佳，而行子宮動脈結扎術難度較大，創傷較大，子宮切除術對于產婦來說，造成了巨大的生理和心理壓力。隨著微創技術的發展，子宮動脈栓塞術已在19世紀末（此處是否為20世紀末）開始應用于產后出血，因其能及時、有效地止血，而且保留了患者的生育功能，已經開始廣泛的應用于臨床[10]。

子宮動脈栓塞術中栓塞劑的選擇，我們首選明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒是一種中長效的栓塞劑，在體內1～3周可被機體自動吸收，既能有效的止血又不影響患者的生育功能[11]。首先采用較小的明膠海綿顆粒將子宮動脈的分支栓塞，再用較大的明教海綿塊或明膠海綿條栓塞子宮動脈的主干。本研究患者全部采用明膠海綿顆粒，成功率為96.15%（25/26），無嚴重不良反應和并發癥發生。從行子宮動脈栓塞術至出院的時間為1～8天，平均（3.9±2.2）天，可見子宮動脈栓塞術可縮短住院時間。

3．失敗原因分析：本研究中有1例患者行子宮動脈栓塞術后止血失敗，最終行子宮切除術。本例患者年齡38歲；既往有1次剖宮產史和1次人工流產史。患者在出血后行保守治療無效，在出血后20 h，出血量約為1200 ml，由下級醫院轉入我院行子宮動脈栓塞術。分析失敗原因可能與患者年齡較大，子宮刮宮、剖宮創傷史及出血后較長時間才行子宮動脈栓塞術有關，因此可能影響子宮動脈栓塞術的療效，但是病例數少，還有待大樣本的證實。

綜上所述，剖宮產后出血的原因除常見的宮縮乏力之外，醫源性損傷也是不可忽視的因素。子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后出血，創傷小，成功率高，并發癥少，縮短了住院時間，大大減低了醫療風險，值得臨床廣泛推廣。

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3 吳連方,劉妍,阮焱,等.卡前列素防治高危產婦剖宮產術中及術后出血的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2007,42(9):577-581.

4 秦秀菊,雙艷平.剖宮產產后出血132例危險因素分析[J].中國婦幼保健.2008,23(26)：3676-3678.

5 Kovo M, Behar DJ, Friedman V, et al. Pelvic arterial pseudoaneurysm—a rare complication of Cesarean section: diagnosis and novel treatment[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007，30(5):783-785.

6 Descargues G, Douvrin F, Gravier A, et al. False aneurysm of the uterine pedicle: an uncommon cause of post-partum haemorrhage after caesarean section treated with selective arterial embolization[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001,97(1):26-29.

7 Higon MA, Domingo S, Bauset C, Martinez J, et al. Hemorrhage after myomectomy resulting from pseudoaneurysm of the uterine artery[J]. Fertil Steril,2007,87(2):417-418.

8 Zimon AE, Hwang JK, Principe DL, et al. Pseudoaneurysm of the uterine artery[J]. Obstet Gynecol, 1999,94 (5 Pt 2):827-830.

9 胡科麗,朱明娟.剖宮產大出血74例臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,21(19):2656-2657.

10 胡鵬,李玉偉,李云輝,等.剖宮產后出血原因分析及介入治療的價值[J].介入放射學志,2011,20(8):613-616.

11 陳毅,謝春明,楊敏玲,等.子宮動脈栓塞術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠治療中的應用[J].介入放射學雜志，2012,21(5):410-413.

Angiography performance and intervention therapy of hemorrhage after cesarean section

Chen Yi, Xie Chunming, Pang Ningdong, Yang Minling, Feng Duiping.
Department of Interventional radiology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Xie Chunming, Email: xiechunming2010@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate angiography performance of hemorrhage after cesarean section and clinical eff i cacy of uterine artery embolization for bleeding after cesarean section.MethodsData of 26 patients with cesarean section bleeding, their bleeding was from 500 ml to 2500 ml. 4F Cobra catheter were selected to the uterine artery through the femoral artery puncture under local anesthesia. Gelatin sponge particles were used to embolize uterine artery branches And Gelatin sponge bricks/sticks were used to embolize uterine artery. After embolization, the catheter was selected to the internal iliac for angiography to conf i rmed embolizing successfully.ResultsThe patients were one-time intubation success. Twenty-f i ve patients stop bleeding after embolization in 48 h. The preoperative and postoperative hemoglobin (HGB) were (65.3±7.4)g/L and (83.5±5.6)g/L, there was no statistical different between the two (P＜0.01) and no serious complications. Patients with uterine artery embolization leave hospital 1—8 days later, average of 3.9±2.2 days.ConclusionUterine artery embolization for hemorrhage after cesarean section is trauma small, high success rate, fewer complications, shorter hospital stay, and greatly reduce the medical risk. It is worthy of wide popularize.

Hemorrhage; Embolization, therapeutic

2013-06-21）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.011

山西省自然科學基金（2012011043-5）

030001 太原,山西醫科大學第一醫院介入科

謝春明，Email: xiechunming2010@hotmail.com