冠脈造影：冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

林梓卿

2005年9月，正當(dāng)美國前總統(tǒng)克林頓忙著推銷自傳，并幫助民主黨候選人克里競選總統(tǒng)時，卻不得不入院進(jìn)行心臟血管搭橋手術(shù)。克林頓及其家人表示，他以前沒有心臟病史，也未出現(xiàn)過心跳氣短或心絞痛的現(xiàn)象。這次入院，是第一次感到胸痛和呼吸急促，還以為是運(yùn)動不當(dāng)或胃腸不適引起的。入院后，醫(yī)院為克林頓進(jìn)行了冠狀動脈造影檢查，診斷出幾條血管都有90%以上的彌漫性病變，并且失去了冠脈支架手術(shù)治療的機(jī)會，不得不接受外科心臟搭橋手術(shù)。

可見，是否能確診為冠心病以及治療方案的選擇，取決于冠脈造影的結(jié)果。所以對于懷疑冠心病的患者，冠狀動脈造影是一項(xiàng)非常重要的檢查。

冠狀動脈就是供應(yīng)心臟血液的血管，總共3條。如果它們出現(xiàn)硬化，里面沉積了一些斑塊，就好像河道里面有了淤泥，血管就會變得狹窄，甚至完全閉塞，導(dǎo)致血液無法正常輸送心肌，心肌就會出現(xiàn)缺血甚至壞死的癥狀，這就是冠心病。冠脈造影就是經(jīng)大腿股動脈或手腕橈動脈穿刺，將造影導(dǎo)管送達(dá)冠狀動脈開口的地方，將造影劑推射到冠脈血管里面，同時拍X光片，就可以清晰地看到血管的內(nèi)徑輪廓了。如果血管輪廓光滑，沒有狹窄缺損的表現(xiàn)，那就沒有冠心病；相反，如果見到狹窄，那就是冠心病。冠脈造影圖非常直觀，準(zhǔn)確度能達(dá)到99%，因此一經(jīng)問世就被稱為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

冠脈造影發(fā)展到現(xiàn)在，技術(shù)已經(jīng)非常成熟，發(fā)生并發(fā)癥的幾率非常低，可以說是一項(xiàng)相當(dāng)安全的檢查技術(shù)。但說到底，它還是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的操作，所以，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，了解哪些情況下需要做冠脈造影就顯得尤為重要。

第一，一些胸痛胸悶的患者，經(jīng)過常規(guī)的無創(chuàng)傷檢查，例如心電圖、心臟超聲、核素心肌顯像等，仍然不能明確診斷，結(jié)合癥狀又高度懷疑冠心病的，就需要做冠脈造影檢查。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)有了能診斷冠心病的CT檢查，可一定程度上代替冠脈造影，但此設(shè)備價錢昂貴，目前國內(nèi)只有少數(shù)幾家醫(yī)院有配置，檢查費(fèi)用高出冠脈造影很多，而且它對稍遠(yuǎn)端的血管顯影顯像不夠清晰，同時在冠狀動脈有明顯鈣化的時候常常判斷不準(zhǔn)確。目前認(rèn)為，冠脈CT 結(jié)果正常對于冠心病的否定有很大的價值，但是對于冠心病的診斷以及病變程度的判斷有待改進(jìn)。所以對于大多數(shù)患者而言，冠脈造影仍然是最佳選擇。

第二，通過無創(chuàng)檢查已明確診斷為冠心病，需要做介入治療或者外科搭橋治療，而目前的冠脈CT圖像無法提供這方面的信息，在這種情況下需要進(jìn)行冠脈造影，以了解血管狹窄的具體情況。例如，是哪條血管狹窄、一條還是多條、狹窄還是閉塞，等等，從而決定介入治療方案。一般來說，進(jìn)行冠脈造影后就要馬上進(jìn)行介入治療，一是病情需要，例如急性心肌梗死需要盡快開通閉塞血管；二是減輕患者痛苦，如果推遲再做，患者又要再被穿刺一次，平白增加痛苦和發(fā)生并發(fā)癥的幾率。

第三，在做某些大型心臟手術(shù)前，例如置換心臟瓣膜等，醫(yī)生一般要先給患者做冠脈造影，以了解冠脈情況，評價心臟功能，這樣才能做到心里有數(shù)。如果狹窄嚴(yán)重，手術(shù)難度自然增大，需要更加小心，還可以在進(jìn)行這個心臟手術(shù)的同時做冠脈搭橋，一并解決血管狹窄的問題。

值得注意的是，冠脈造影是確診冠心病的手段，而不是“篩查”冠心病的方法。在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些醫(yī)生對可疑心絞痛患者不行任何無創(chuàng)檢查即行冠脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一半以上患者并沒有冠心病。所以，除非是心電圖明確的急性心肌梗死，需要立即開通血管，其他的情況在做冠脈造影前，一定先做心電圖、核素心肌顯像等無創(chuàng)檢查，判斷是否需要做冠脈造影，以避免無謂的創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用支出。