生物蛋白膠聯合明膠海綿治療食管癌術后消化道瘺27例

賈 濤，于文紅，宋雪冰，姜雪麗，陳巧英，任春梅

（河北省邯鄲市中心醫院心外科，河北 邯鄲 056001）

消化道瘺是食管癌根治食管重建術后嚴重的并發癥，包括胸內吻合口瘺、頸部吻合口瘺和胃瘺等，尤其以胸內吻合瘺較多見，患者死亡率高。近年來，隨著吻合技術不斷提高，吻合口瘺的發生率有所下降，但發生率仍為2.6% ～6.4%[1]。消化道瘺一旦發生，則會失去手術修補的機會，對其采取常規保守治療，病程較長，費用較高，影響患者的生存質量和術后綜合治療。我院對行食管癌根治術約1 320例術后出現消化道瘺27例采用生物蛋白膠聯合明膠海綿進行治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2003年至今收治的消化道瘺50例，其中胸內吻合口瘺28例，胸內胃瘺8例，頸部吻合口瘺14例。吻合口瘺均經口服碘劑造影劑證實，其中8例胃瘺最初被診斷為吻合口瘺，后來在胃鏡下行生物蛋白膠粘堵時證實為胃瘺。頸部吻合口瘺多發生于術后5～10 d，主要表現為頸部切口紅腫熱痛，皮下積液，頸部切口化膿感染，切口內有氣體、唾液或食物殘渣溢出，經口服碘劑造影劑或口服美藍液后證實。將胸內吻合口瘺患者分為生物膠組15例與常規治療組13例，將胸內胃瘺患者分為生物膠組4例與常規治療組4例，將頸部吻合口瘺患者分為生物膠組8例與常規治療組6例。生物膠組共27例，其中男17例，女10例；年齡52～71歲，平均59歲；常規治療組共23例，其中男15例，女8例；年齡49～76歲，平均62.5歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規治療組中胸內吻合口瘺和胃瘺患者給予積極控制膿胸，靜脈營養支持、補液，保持水電解質平衡。常規抗感染給予敏感抗生素，置胸腔引流管引流膿液，控制感染；置胃減壓管，在胃中持續吸引，減少胃液對胸腔內的污染；置空腸造瘺管，經此管逐步進流質食物，保證足夠熱量和蛋白質攝入，此即國內學者王啟斌[2]提出的“三管法”治療。也可經鼻放置空腸營養管進行鼻飼，可以在X線輔助下將營養管插入空腸內。經空腸對患者進行營養支持治療，可以極大地改善患者的營養狀態，促進瘺早期愈合[3]。

常規治療組中頸部吻合口瘺患者確診后，應立即拆除頸部縫線，開放切口，敞開引流。給予半流食及靜脈營養支持治療，每餐后換藥。為防止食物污染切口，可在進食時壓住切口，以減少食物進入切口內。進食后滲出較多，應立即換藥，切口用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗，預防細菌感染。待局部水腫炎癥消退，滲出液減少，肉芽組織充分生長后，可加壓包扎切口并經口進食。對于咳嗽的患者應進行止咳治療，以減少吻合口的張力。

生物膠組除給予以上治療外，在感染得到控制、切口滲出減少時還給予醫用生物蛋白膠及明膠海綿粘堵切口創面。操作如下：在胃鏡觀察下找到胸腔內吻合口瘺、胃瘺的位置，對準瘺口插入導管，用0.9%氯化鈉注射液沖洗瘺管，清除瘺管表面的膿性物質并吸干，并摩擦瘺管處黏膜使之稍滲血。將導管插入瘺管深處，將明膠海綿顆粒注入瘺管底部，起著基礎支撐作用，并注入醫用生物蛋白膠（廣州倍繡生物技術公司），同時緩慢退出導管，直至瘺口及周邊被乳白色膠狀物質完全填充封閉。頸部吻合口瘺患者先給予敞開切口引流并用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液清洗，減輕局部炎性反應，清除壞死物質及表面的膿性物質。而后聯合瘺口外及胃鏡下同時注入明膠海綿顆粒和醫用生物蛋白膠，這樣可使生物蛋白膠充滿整個瘺管。封閉瘺口后退鏡，頸部瘺口加壓包扎，避免劇烈咳嗽。禁食禁飲1周左右根據情況逐漸恢復進食，同時給予抑酸治療。

1.3 療效判定標準

治療后經食管碘劑造影未見吻合口造影劑溢出，頸部切口愈合良好不再繼續滲出，患者體溫、進食恢復正常，為消化道瘺治愈。

1.4 統計學處理

2 結果

胸內吻合口瘺生物膠組愈合時間為30～52 d，平均（35±7）d；常規治療組愈合時間為40～64 d，平均（49±8）d；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。胸內胃瘺生物膠組愈合時間為25～42 d，平均（29±6）d；常規治療組愈合時間為 33 ～51 d，平均（40 ±7）d；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05)。頸部吻合口瘺生物膠組愈合時間為18～28 d，平均（21±3）d；常規治療組愈合時間為26 ～35 d，平均（28±4）d；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 不同部位瘺口愈合時間比較

3 討論

食管癌切除行食管胃吻合是食管外科的常見術式，術后并發消化道瘺(包括胸內吻合口瘺、頸部吻合口瘺、胃瘺等)是臨床常見的一種嚴重并發癥，死亡率高。傳統治療方法是根據病情，再次開胸探查行瘺修補術或采取常規保守治療方法。臨床上大多數患者一般情況較差，難以耐受再次手術。消化道瘺常合并胸腔、縱隔的嚴重感染，而且患者不能進食，體質消耗很大，最終全身衰竭死亡，能治愈者往往也耗時較長，患者非常痛苦。由于吻合器的使用，近年來消化道瘺發生率雖然大幅下降，但臨床上消化道瘺的發病仍較多見[4]。胸內吻合口瘺和胃瘺臨床上病情較兇險，死亡率高[5]，而頸部吻合口瘺的部位相對表淺，感染的引流較簡單，組織愈合快。消化道瘺治愈的關鍵在于營養支持和感染區域的充分引流，以促進瘺口早日愈合。近年來，隨著微創技術的進步，覆膜支架植入術已用于食管癌術后消化道瘺的治療，并取得了一定療效。但其并發癥也很明顯，如支架植入部位疼痛，有的患者疼痛劇烈不能耐受，以致不得不再次取出支架；支架移位；術中、術后出血；不能封閉瘺口及產生新的瘺口，需再次支架治療。這些并發癥給患者造成了極大的心理負擔和不必要的經濟損失[6]。

醫用生物蛋白膠在國外已得到非常廣泛的臨床應用，經常用于消化性潰瘍、創面愈合及各類外科手術中，臨床報道已超過上萬例[7－9]。孫成群等[10]進行了醫用生物蛋白膠的毒性試驗，試驗發現此種生物蛋白膠對組織無致敏性，對皮膚無刺激作用，認為其安全性好，適于臨床推廣。醫用生物蛋白膠是由生物組織中提取的各種纖維蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，鈣離子等成分組成。上述各種組分充分混合后，能夠產生類似人體凝血的最后階段，形成乳白色纖維蛋白凝膠，臨床上用于創面止血、封閉缺損組織等。使用時，纖維蛋白原在凝血酶的作用下裂解，形成纖維蛋白單體，隨之聚合成穩定的纖維蛋白聚合體。一旦形成后，既為創傷組織提供黏合，又填充組織缺損，為纖維母細胞、平滑肌細胞等間葉細胞的增殖提供了良好的基質[11]。將生物蛋白膠填充于消化道瘺附近并在瘺口周圍迅速形成纖維蛋白網，生物膠與瘺口牢固黏合，能迅速地封閉填塞局部缺損組織，從而防止消化液進入創面避免感染。纖維蛋白膠在2周左右降解吸收，在此期間纖維蛋白網提供基質和間皮趨化活性物質，纖維母細胞長入，形成新生的毛細血管和肉芽組織，促進瘺口愈合[12－13]。筆者在臨床工作中觀察到有的消化道瘺口較大，雖然用生物膠成功封堵了瘺口，但短期觀察后經證實仍有吻合口瘺存在，但瘺口有不同程度的縮小，給予2～3次粘堵治療后瘺口能順利愈合。究其原因，是由于瘺管表面存在慢性炎癥和滲出物較多，使生物膠不易附著。明膠海綿顆粒是支氣管動脈常用的栓塞劑，用于大咯血的介入治療[14]。本試驗中設計了生物蛋白膠聯合明膠海綿粘堵的方法，將粗糙的明膠海綿顆粒墊于底部作為基礎，使上面的生物膠不易脫落，形成穩定的封堵效果。

對消化道瘺進行粘堵應選擇合適的時機和條件，并應注意以下幾點：1）經口或經空腸營養管進食，使全身營養狀況和水電解質平衡得到改善。2）體溫等生命體征恢復正常，無全身感染表現，局部感染得到控制，引流量少，瘺口肉芽組織新鮮。3）經胃鏡、碘劑造影等檢查提示瘺口較小，已形成穩定的竇道，瘺口周圍無明顯殘腔[15]。4）粘堵前將瘺口創面清理干凈，清除壞死組織及分泌物，增加生物膠與瘺口的黏合性，有利于新生毛細血管和肉芽組織的生長。同時可對竇道進行搔刮，使之輕度滲血，形成新鮮的創面以利于生物膠的黏附。5）注膠時注意將生物蛋白膠分布均勻，盡量完整填堵瘺口和竇道，防止粘堵不全。6）生物膠粘堵治療后應積極抗感染，給予祛痰藥物，防止劇烈咳嗽增加瘺口的張力，頸部吻合口瘺患者進食或咳嗽時應用手壓住瘺口，防止分泌物反流污染創面。7）鼓勵患者加強肺功能鍛煉，叩背排痰，利用肺組織的膨脹關閉瘺口附近的殘腔，能加速瘺的愈合。8）對于頸部吻合口瘺，可在粘堵過程中創新性地使用胃鏡經瘺口內和在瘺口外同時注膠，這樣使生物膠分布均勻，充滿整個瘺管，以利于更早愈合。9）在臨床工作中發現，有一部分診斷為胸內吻合口瘺的患者后來經胃鏡檢查時發現是胃瘺，考慮其發生原因為術后應激性潰瘍、胃壁缺血壞死等，經給予生物膠聯合明膠海綿治療后瘺口愈合較快，療效滿意。

生物蛋白膠聯合明膠海綿粘堵治療食管癌術后消化道瘺的方法對設備要求低，操作簡單，易于臨床推廣，且患者痛苦小，依從性好，對某些瘺口較大者可反復多次進行粘堵。相對于傳統常規治療是一種安全、有效的方法，并發癥少，成功率高，能明顯提高患者生存質量，減輕患者痛苦和經濟負擔。

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