國產替羅非班用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者PCI 54例

嵇 誠，朱文龍，張立新，馬 濤，王春梅，田立國，高海明

（河北省秦皇島市海港醫院心內科，河北 秦皇島 066000）

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病）的發生率不斷增長，是危害人類健康的主要疾病之一。糖尿病（DM）是冠心病的獨立危險因素之一。有研究發現，合并DM的冠心病患者病死率增加[1]，長病變、彌漫性病變、小血管病變、閉塞病變、左主干病變及較差的側支循環的復雜病變更常見，冠狀動脈硬化多為透壁性，斑塊多不穩定，易發生破裂，斑塊內出血并有部分血栓形成。由于這些因素的存在使DM的血運重建術效果較非DM患者差，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)再狹窄率及靶血管重建率（TVR）的風險增加，這與糖尿病的高凝狀態相關[2]。筆者應用國產替羅非班用于冠心病合并糖尿病患者行PCI治療中，現就其安全性及有效性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月至2012年12月在我院進行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者110例，均經臨床和冠狀動脈造影（CAG）確診，其中男45例，女65例；平均年齡（58±12）歲。DM癥狀 ＋任意時間血漿血糖水平不低于11.1mmol/L；禁食8 h以上空腹血漿水平不低于 7.0mmol/L；糖耐量試驗（OGTT）中，2 h 血漿血糖水平不低于 11.1mmol/L；2型糖尿病診斷符合 1999年 10月我國糠尿病協會采納的診斷標準；隨機分為治療組54例和對照組56例。均排除年齡超過75歲者；嚴重感染、肝腎功能障礙（ALT＞160 U/L，CR＞220 μmol/L)、血液系統疾病者；近期內有重大手術、外傷、腦血管意外史者；合并主動脈夾層或肺栓塞、臟器出血者；未簽署知情同意書者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

所有患者入院后即給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、低分子肝素鈣6 000 U/12 h、阿托伐他汀鈣20mg/d，PCI術前給予普通肝素100 U/kg，均接受藥物支架植入。根據血壓、心率、血糖情況給予不同劑量血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β－受體阻滯劑口服及胰島素皮下注射。術后皮下注射低分子肝素鈣7 d。治療組在對照組基礎上于CAG后、PCI前冠狀動脈內推注替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，規格為 50 mL ∶12.5mg）10 μg/kg，3 min 推完，后以 0.15 μg/(kg·min)靜脈維持至 PCI術畢，后以0.075 μg/(kg·min)靜脈維持至 36 ～ 48 h。觀察兩組患者的基線情況、冠狀動脈造影結果、支架植入術及靶血管植入支架后的血流分級及出血并發癥和30 d主要心血管不良事件（MACE，如死亡、再梗死、再次血運重建）發生率。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 行PCI術后靶血管的TIMI血流分級

結果見表2。

表2 兩組行PCI術后靶血管的TIMI血流分級[例（%）]

2.2 出血情況及術后30 d MACE發生率

兩組患者均未發生嚴重出血。治療組出現上消化道出血1例、輕度咯血1例，應用泮托拉唑治療及停用阿司匹林后治愈，皮膚黏膜出血3例。對照組皮膚黏膜出血2例，無上消化道出血。治療組出血率為8.93%，略高于對照組的5.56%，差異無統計學意義（P＝0.367＞0.05）。兩組均未發生血小板減少。兩組患者術后30 d內均未出現死亡、再梗死和再次血運重建情況。

3 討論

冠心病發病過程中血液黏稠度會升高，血液黏稠度升高使心排血量減少，外周阻力增加，外周循環減慢，可造成冠狀動脈缺血、缺氧，導致循環障礙。糖尿病患者在血糖、血脂代謝紊亂基礎上，處于一種“促血栓形成狀態”。這種促血栓形成狀態表現為凝血、纖溶及血小板內皮細胞功能異常和紊亂，其中以血小板功能紊亂為關鍵環節。這種紊亂表現為血小板表面黏附因子及受體表達增高、血栓素及凝血酶生成增多、鈣離子穩態平衡的破壞等。國外研究顯示，糖尿病患者由于血液中的血小板體積變大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體密度隨之變大[3]，使患者體內凝血功能增強，同時患者的血小板也變得脆弱，更增加內皮受損的概率，導致血管痙攣或是冠狀動脈內形成血栓。由于血小板抑制程度的不足，導致糖尿病患者較非糖尿病患者缺血性事件發生率高，且PCI圍手術期的臨床事件發生率較未合并糖尿病的患者高。因此，強化抗血小板治療在冠心病合并糖尿病的患者中有非常重要的意義。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa拮抗劑)是近年來研發的抗血小板聚集新藥。其作用機制主要是通過阻斷血小板膜表面的Ⅱb/Ⅲa受體，使 GPⅡb/Ⅲa不能被激活，進而讓其無法與纖維蛋白原相結合，最終導致抑制血小板聚集[4]。美國學者也綜述認為GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能顯著減少冠脈介入并發癥。還有研究表明，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能降低冠脈支架置入患者遠期病死率[5]。

替羅非班是國內使用的唯一GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，能有效阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，抑制 ADP、膠原、花生四烯酸等多種途徑，對各種因素刺激誘發的血小板聚集都有一定作用，能夠延遲或抑制血栓形成，縮小已形成血栓的大小，促進再灌注形成[6]。

本研究中，兩組患者的基線臨床情況差異無統計學意義。與對照組相比，治療組僅有2支靶血管出現無復流或慢血流現象，對照組8支靶血管均無復流或慢血流，差異有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，治療組出血發生率為8.92%，略高于對照組的3.7% ，差異無統計學意義（P ＝0.367＞ 0.05）。本研究進一步證實了冠心病合并糖尿病患者介入治療中應用國產替羅非班的安全性和有效性，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] Macin SM，Pema ER，Coronel ML，et al.Influence of admission glucose leve on long－term prognosis in patients with acute coronary[J].Rev Esp Cardiol，2006，59(12):1 268－1 275.

[2] 胡大一，王長華，許玉韻.糖尿病與心血管疾病[M].北京:人民軍醫出版社，2006:146.

[3] 汪亞蕓，陳曼華，張利蕓，等.急性冠脈綜合征合并糖尿病患者早期應用替羅非班的療效和安全性評價[J].中國全科醫學，2011，14(27)：3 073－3 075.

[4] 朱艷利，李 華.血小板糖蛋白血小板糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在冠心病中的應用進展[J].心血管病進展，2003（24）:52－55.

[5] 賈曉剛.ZEEKTM血栓抽吸導管聯合替羅非班在急診冠狀動脈介入治療中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17(1):24－25.

[6] Popma JJ，Beryer P，Ohman EM，et al.Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest， 2004， 126(Suppl 3)：S567－S599.