我國等級醫院評審實施情況及對醫院藥學服務的提高作用

胡日查，董 麗

（沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016）

2012年，我國新一輪的醫院評審工作啟動，衛生部相繼發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》《醫院評審暫行辦法》《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》《衛生部辦公廳關于做好醫院評審工作的通知》等醫院評審的標準和文件。新一輪的醫院評審工作是指按照《醫院評審暫行辦法》的要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。總結我國23年醫院評審工作的經驗和存在的問題，必須充分認識到，醫院評審是一項復雜的系統工程，也是一個漸進的、不斷完善與深化的過程。它既要與我國國情相結合，也要與社會經濟發展水平、社會進步及相關政策相聯系。新的醫院評審標準以“持續改善患者安全和醫療服務質量”為核心理念，包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價4個方面進行多維度評價，以及探索、培育并推行第三方醫院評價模式，培訓醫院評價專家團隊等內容。

1 我國醫院評審工作的發展歷程

1.1 醫院分級管理與醫院評審工作的啟動

1989年8月，在北京召開的全國醫政工作會議上，審議通過了醫院評審基本標準。11月29日，衛生部發布了《關于實施醫院分級管理的通知》（衛醫字（89）第25號）、《綜合醫院分級管理標準〈試行草案〉》，同時提出了“積極穩妥、因地制宜、循序漸進、由點到面”的工作方針。至此，我國醫院分級管理與醫院評審工作正式啟動。醫院評審與分級管理的政策依據，國務院發布的《醫療機構管理條例》第41條明確規定:“國家實行醫療機構評審制度”；衛生部1989年11月《關于實施醫院分級管理的通知》《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》。

1.2 第1周期醫院評審工作介紹

第1周期共評審醫院17 708所，其中三級醫院558所，三級甲等醫院占 67.03%；二級醫院 3 100所，二級甲等醫院占57.00%；一級醫院 14 050所，一級甲等醫院占55.00%。第 1周期評審的醫院占1998年底我國醫院總數的26.4%，是世界上評審醫院數量最多的國家[1]。第1周期醫院評審工作在一定程度上促進了政府、衛生行政部門和社會對醫院建設的重視，增強了醫院內部凝聚力，在構筑三級醫療網絡的同時也促成了醫療衛生資源的區域分配。但同時也發現了不少問題，主要包括把醫院規模、醫療設備擴張作為追求的硬標準，致使醫院盲目加強基礎設施建設水平；對評審標準、評審方法執行缺乏規范化培訓，其主觀性和隨意性使評審結果缺乏公平性；將評審作為一場“晉級運動”，對評審所發現的問題缺乏追蹤及持續有效監管，未能實現既定醫院監管計劃（周期性復審等）。第1周期醫院評審工作結束后，1996年11月衛生部發布了《關于進一步搞好醫院分級管理和醫院評審工作的通知》，1998年8月衛生部又發出《關于醫院評審工作的通知》，要求“實事求是地認真總結經驗，肯定成績，找準問題，切實糾正”，醫院評審工作暫時停止。

1.3 10年休整期的主要工作內容

引入持續改進理念:包括引入全面質量管理、CQI及 PDCA理念，探索科學的標準和指標體系，借鑒JCl、日本、臺灣地區的評審標準。同時，北京地區醫院連續9年進行了試點，各省市衛生廳局的評價實踐，衛生部連續5年的醫院管理年活動，國際患者安全目標啟動，參考并借鑒美國單病種過程質量管理指標體系。

探索和逐步落實新的科學管理方法，客觀、準確反映醫院常態管理:這包括檢查的方法；從病歷首頁信息獲取部分質量信息；從行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息；側重內涵管理、過程管理；單病種質量、手術核查制度的落實、患者安全目標等；關注醫院管理的計劃性、整體性、連貫性、有效性；根據醫院發展規劃看各項配套措施的落實等。

探索長效監管體系:包括收集、整理、完善量化的指標體系；監測指標的可得到性；建立行業長效評價體系；患者安全目標的啟動與落實；單病種質量橫向比較；建立醫院自我監督體系；鼓勵不良事件非懲罰性上報；對醫院決策支持的信息系統等。

1.4 《醫院評審標準（2011版）》的起草

2009年1月，衛生部正式啟動評審標準起草工作，調研、網上公開征求意見，召開了10余次標準專題修訂會，衛生行政部門修訂意見。同年11月9日，衛生部醫管司發布了《關于征求＜綜合醫院評價標準（修訂稿）＞和＜綜合醫院評價標準實施細則（征求意見稿）＞意見的函》。2011年3月，北京地區18家三級醫院試點。2011年4月22日，衛生部醫管司正式發布了《關于印發＜三級綜合醫院評審標準（2011 年版）＞的通知》（衛醫管發〔2011〕33 號）。

2 新的醫院評審工作中藥事管理方面的核心內容

《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》及實施細則在患者安全章節中易混、高危藥品管理，藥事和藥物使用管理與持續改進，合理用藥監測指標，以及在評審標準其他相關章節中，包含的藥事管理與藥學服務條款多達40余項，約140個評價要素，全面覆蓋了藥事管理組織機構、藥物臨床應用管理、藥劑管理、藥學專業技術人員配置與管理等內容，涉及醫療安全與患者權益的核心條款6項。

在該標準及實施細則中，藥事和藥物使用管理的追蹤評價是非常核心的內容。具體內容包括:目的，通過對醫院藥品管理系統的追蹤，以剖析該系統或流程內部潛藏的安全與質量風險，對醫院藥事管理進行正確評價；評價范圍，有包括藥品供應質量和臨床用藥安全2個維度；追蹤類別，有個案追蹤與系統追蹤；參與人員，有包括評價專家、藥師、醫師、護師、患者等所有涉及追蹤過程的人員；追蹤方式，基于個案追蹤發現的安全與質量風險，再有針對性地從系統和流程進行連貫追蹤，以及小組討論等多種方式；內容，涉及對法規、制度、流程的遵從度，系統及高風險控制，藥品管理與使用中所采取的持續改進措施，新技術、新服務的應用。依據法規要求和評價標準，繪制藥事和藥物使用管理追蹤檢查的流程圖，見圖1。

圖1 藥事和藥物使用管理的追蹤評價步驟與流程示意圖

新標準在醫院藥事管理與持續改進方面的規定，較以往相比都有所突破，具體體現在以下8個方面:醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求，建立與完善醫院藥事管理組織；加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應；執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥；醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制；醫師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制；建立有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應并將不良反應記錄在病歷之中；配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥；科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

3 醫院評審對于提高醫院藥學服務的作用

3.1 充分發揮公立醫院的公益性作用

通過醫院評審，要改變公立醫院淡化公益性的局面，促使醫院在滿足與保障百姓基本醫療需求上下功夫。因此醫院評審標準中要求，公立醫院應積極探索科學規范的醫院內部管理機制；按照衛生部下發的規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設；按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

3.2 提高醫院職能部門對藥事管理的科學監管

隨著藥事管理法規的逐步完善以及醫院藥學的發展，藥事管理工作已成為醫療機構管理工作的重要內容。藥品供應質量和臨床用藥安全已成為藥事管理的核心內容。醫院評審標準中，抗菌藥物分級管理、用藥錯誤報告制度、突發事件藥事管理應急預案、藥品召回管理、臨床藥師配備等列為藥事管理的核心指標或衡量條款；高濃度電解質、抗凝藥等高危藥品，音似、形似等易混淆藥品的警示標識，列入患者安全目標。這些涉及患者安全和藥品質量的內容，是持續改進藥事管理與藥學服務水平的重點[2]。

3.3 對培訓的具體規定有助于提高醫務人員專業知識和技能

新標準中明確規定，醫療機構應加強醫、護、藥人員有關藥品質量管理和藥品安全使用知識的培訓，提升藥品安全意識和風險防范技能。通過有效途徑將藥品不良反應、合理用藥信息及時告知醫務人員；掌握超藥品說明書用藥的科學理念和管理要點，了解我國藥品安全風險主要集中在抗感染藥和中藥注射劑，并及時了解最新的國內外藥品安全監管動態，為指導臨床合理用藥發揮積極的作用。如2011年，我國撤銷了含右丙氧芬的藥品制劑、阿米三嗪蘿巴新片、鹽酸克侖特羅片劑等藥品的批準證明文件。2011年全國共收到藥品不良反應/事件報告數量852 799份[3]，抗感染藥報告數占化學藥總例次數的51.2%；靜脈注射給藥途徑風險較高等。

3.4 增設社會評價環節有利于提升藥學服務水平

醫院服務質量的重要評價主體是患者，此次評審特別增加了社會評價環節。醫院應適應患者的需求，優化服務流程，按照社會對其要求滿足程度，設計與確定滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正；通過定期收集院內外對醫院服務的意見和建議，改進工作，提升“以患者為中心”的藥學服務水平[4]。

3.5 對抗菌藥物的管理更加嚴格

抗菌藥物的管理一直是我國醫院藥事管理的重點，等級醫院評審結合了衛生部下發的多個抗菌藥物管理文件，如衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第 84號）等，將此次等級醫院評審中抗菌藥物管理列為核心條款，醫院執行不達標將直接終止評審。新標準對抗菌藥物管理小組會議、監測與評價制度、細菌耐藥情況分析與對策報告、圍術期預防性應用抗菌藥物管理等作出了硬性規定，這直接要求醫院抗菌藥物的管理必須上一個臺階。

3.6 讓臨床藥師發揮更大作用

臨床藥學的發展一直是我國醫院藥事管理向臨床過渡的重點，但其推進在醫院也受到了層層阻力。因為臨床藥師的工作性質、人員安排、臨床認可度等原因，使臨床藥學在普通公立醫院難以正確地有效、運行。在等級醫院評審中，為了提高醫院醫療質量，提升患者醫療安全，特別在臨床藥學方面提出了很多要求。如基本要求“配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業科室。臨床藥師按有關規定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%。”這些規定，都會必然促進醫院臨床藥學的有利發展，同時也是對患者安全的有力保障，更加體現了公立醫院的安全性與公益性。

3.7 追蹤檢查評審方法的創新有利于整體提高藥學服務能力

藥物管理系統追蹤的重要內容包括:完成醫改任務與基本用藥目錄，藥事管理與藥物治療學委員會職能作用，抗菌藥物專項整治，藥學人員結構與培訓和績效管理，特殊管理藥品與高危藥品管理與標識，應急預案和藥品基數管理，臨床藥學工作，不良反應與處置，處方審核干預與處方點評工作，藥品儲存與安全，質量管理與藥品召回，差錯處理與風險管理，信息統計分析、制度、流程、記錄等工作。醫療機構應對上述內容認真梳理，進行必要的追蹤和自我評價，及時整改發現的問題，加強監督檢查與持續改進，形成“橫向連接，縱向連續”的質量體系和簡潔高效的運行效能，突出“質量、安全、服務、管理、績效”主題。

3.8 將持續改進的管理理念植入到藥事管理中

整體地分析等級醫院評審對醫院藥事管理的規定，最重要的是其將持續改進的管理理念、PDCA的管理原則進行了介紹與應用。通過各個條款的說明，醫院藥事管理者能夠從中體會到，要將藥事服務轉換成一種可持續提高的工作，利用評審規定的相關藥學數據，分析數據研究改進方法。等級醫院評審不是一場轟轟烈烈的運動，全員動員、沖刺前進，而是以4年為周期、持續且有計劃的、不浪費資源的質量提升工作。只有醫院的藥事管理者理解了等級醫院評審的深刻內涵，才會將醫院藥事服務做得更加完整、先進。

4 結語

新一輪周期的醫院評審工作是深化醫藥衛生體制改革的需要，新評審標準中的各項要求和指標都體現著當今醫改及公立醫院改革的要求，其中加強醫院內部管理的規定也充分體現了醫療衛生行業的發展及加強醫院內部管理的需要。因此，涉及評審的醫院要抓住醫院評審工作的契機，全力投身醫改，堅持質量為本，并充分體現“以人為本”的思想，在機構內部應加強依法管理職責，兼顧實用性和操作性，提升醫療機構藥事管理水平，以實現藥品供應質量和臨床用藥安全的科學管理。

參考文獻:

[1]中華醫院管理學會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告[J].中國醫院，2000，4（3）:149-151.

[2]趙懷全，林 平，宗 怡.醫院評審中藥事管理與藥學服務水平的持續改進[J].藥品評價，2012，9（29）:6-9.

[3]國家食品藥品監督管理局.2011年國家藥品不良反應監測年度報告[EB/OL].(2011-05-31)[2012-09-08].國家食品藥品監督管理局網站 .http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/72193.htmL.

[4]王吉善，張振偉.解讀第二周期醫藥評審重點[J].中國衛生質量管理，2011，3（18）:1-2.