化學藥物和腹腔鏡保守手術治療異位妊娠效果比較

袁 晶，鄭桂珍

（重慶市南岸區婦幼保健院，重慶 400060）

異位妊娠屬于婦產科最常見的疾病，發生率占妊娠的1.5%，尤其是近年來人工流產、藥物流產及相應盆腔炎的增加都導致了異位妊娠發病率的增加[1]，并趨于年輕化，未生育患者明顯增加。近10余年來，由于血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測技術靈敏度的提高，婦科超聲診斷技術的進步及臨床對異位妊娠警惕性的加強，約80%的異位妊娠在未破裂之前得以確診[2]。治療也不再僅限于急診搶救手術切除患側輸卵管，多采用保守手術或非手術療法以盡量保全患側輸卵管功能，其中化學藥物保守治療與腹腔鏡保守手術治療比較常見[3]。為了對比采用化學藥物保守治療與腹腔鏡保守手術治療異位妊娠的臨床效果，我院開展了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2013年7月收治的異位妊娠患者101例，均經常規、臨床病理及陰道B超檢查等確診，全部簽署知情同意書，患者愿意配合本次研究。納入標準:B超檢查顯示宮內無孕囊；生命體征比較平穩，未發生腹痛或僅有輕微腹痛，且無腹腔活動性出血；附件液性或混合性包塊直徑在4 cm以內，同時盆腔無積液或液平段在2 cm內。隨機將101例患者分為研究組與對照組。對照組 50 例，年齡 21 ～39 歲，平均（27.4 ±3.3）歲；附件包塊直徑（3.11±0.89）cm。研究組 51 例，年齡 20～40 歲，平均（27.8 ±3.1）歲；附件包塊直徑（3.09 ±0.79）cm。兩組患者的年齡及附件包塊直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用化學藥物保守治療，給予注射用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32026197，規格為0.1 g/支）+米非司酮片（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20010633，規格為10 mg/片）治療。其中100 mg米非司酮每天口服2次，連續服用3 d，與此同時將 50 mg/m2甲氨蝶呤行一次性肌肉注射[3]。用藥后，每天要對患者的血壓、脈搏進行監測，同時對患者的陰道流血、腹痛及肛門墜脹情況進行觀察。在治療后第4天與第7天，分別對患者血HCG值進行測量，若后者高于前者則重復給予甲氨蝶呤（方式同前）處理，若后者低于前者，則之后每周進行血HCG檢查，同時復查血常規、陰道B超及肝腎功能等，直到趨于正常為止。

研究組采用腹腔鏡（包括電視攝像系統、全自動充氣機、手術腹腔鏡、高頻電凝器、內凝器與沖洗系統）保守手術治療，術前準備工作同一般婦科手術，不灌腸，不給予鎮靜劑，行全身氣管插管麻醉。在劑孔下行下緣穿刺，將CO2注入腹腔，當壓力達到12 mmHg后將 Trocar（10 mm）與腹腔鏡置入其中，在直視下將Trocar（5 mm）從兩下側腹置入作為手術操作孔，此時患者取頭低腳高位。經腹腔鏡檢查可見，患者的輸卵管節段性增大或出現包塊，若已有出血癥狀，則能見到直腸子宮陷凹積液。之后要根據患者的具體情況處理:若為輸卵管傘部或近傘部妊娠（流產型腹部妊娠），則采取輸卵管傘部切開術或擠壓術處理；若為輸卵管妊娠破裂口很小或未破裂，則在患者妊娠包塊最薄弱的地方行切開輸卵管達管腔，若已經破裂則從破口處往兩端行縱切口（延長），但切口的長度要比腫塊長短稍短。之后將胚胎組織與血塊取出，對創面出血患者行電凝止血處理，將盆腔清洗干凈并做好術后處理。

1.3 觀察指標及出院評價標準

對所有患者進行6個月以上的隨訪，隨訪率為100.00%。觀察指標主要有住院天數、血HCG下降情況、術后并發癥發生率、再次宮內妊娠率及同側再次異位妊娠的預防效果等，并對兩組指標進行對比分析。患者出院評價標準[4]為:患者的生命體征平穩，自覺癥狀消失或好轉；血HCG降低為小于600 U/L或降低到原水平的50%以下；術后無并發癥（出血與感染等）；無藥品不良反應等。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 18.0統計軟件，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間、出院血HCG水平及住院費用

研究組患者的住院時間及出院血HCG水平明顯低于對照組，但住院費用要明顯高于對照組，組間對比均有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者住院時間、出院血HCG水平及住院費用對比（±s）

表1 兩組患者住院時間、出院血HCG水平及住院費用對比（±s）

注:與對照組相比，P ＜0.05。下表同。

組別研究組（n＝5 1）對照組（n＝5 0）住院時間（d）9.4 4 ± 2.6 3 1 9.8 2 ± 8.4 9血 H C G（U /L）2 9 4.3 3 ± 2 0 1.1 2 5 6 4.2 8 ± 3 8 7.1 5住院費用（萬元）0.6 5 4 ± 0.0 8 8 0.2 4 5 ± 0.0 1 7

2.2 并發癥、再次宮內妊娠及同側再次異位妊娠情況

研究組并發癥發生率要明顯低于對照組，而再次宮內妊娠率要明顯高于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的同側再次異位妊娠率比較，差異無統計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者并發癥、再次宮內妊娠及同側再次異位妊娠情況對比[例（% ）]

3 討論

異位妊娠是導致早孕期間孕婦死亡最主要的原因之一[5]，故必須引起高度重視，除了要盡早診斷與治療外，還要選擇合理的治療方案，才能更好地保障患者的生命安全，最大限度地保留生育功能。通過腹腔鏡檢查，不僅可以明確診斷，避免延誤病情，同時也可進行手術治療，手術效果好，患者痛苦少，術后恢復快。

孕酮是啟動和維持妊娠的關鍵性激素。米非司酮是孕酮拮抗劑，可競爭性結合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用；主要作用于蛻膜及絨毛，抑制滋養細胞繁殖，其抑制絨毛的細胞增殖作用強于對蛻膜組織的作用；它還誘導絨毛及蛻膜組織細胞凋亡，使其變性壞死，使血清促黃體生成素(LH)分泌減少、黃體溶解、胚囊壞死而流產[6]。甲氨蝶呤可與細胞內二氫葉還原酶活性部位結合，使其失去活性，間接抑制一碳基團代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA及RNA、蛋白質合成，抑制胚胎滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。米非司酮與甲氨蝶呤聯用，可使殺胚作用加強，促使胚囊壞死、吸收，血β-HCG值降至正常的時間縮短，治療后對輸卵管通暢度影響非常小。

輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因。輸卵管妊娠時，受精卵在輸卵管壁著床，由于輸卵管內蛻膜組織發育不健全，滋養細胞往往向肌層浸潤性生長。以化學藥物保守治療雖可干擾DNA及RNA及蛋白質合成和胚胎滋養細胞分裂，以致胚胎死亡，但輸卵管炎癥及妊娠產物對輸卵管的損傷往往不能相應去除。故相當一部分異位妊娠保守治療患者遠期出現以腹痛為主要表現的慢性盆腔炎癥狀。

腹腔鏡下輸卵管切開胚胎取出術中可同時手術分離盆腔粘連，合并對側輸卵管慢性炎癥者亦可同時行造口、通液等手術，對慢性輸卵管炎癥有一定的輔助治療作用，有利于減輕術后腹痛等。本研究結果顯示，腹腔鏡保守手術治療組遠期并發癥（盆腔炎）顯著少于藥物治療組。

輸卵管具有很強的再生能力，甚至留在原位的“輸卵管碎片”也可能再生，變成有功能的輸卵管。對于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡下輸卵管切開胚胎取出術不僅保留了患側輸卵管，并可同時行盆腔粘連分離術及對側輸卵管造口術，術后輔以輸卵管通水及中西醫結合治療，能增加輸卵管通暢率，提高了術后宮內妊娠的機會。本研究結果顯示，腹腔鏡保守手術治療組再次宮內妊娠率顯著高于藥物治療組。

綜上所述，相對于化學藥物保守治療，腹腔鏡下輸卵管切開胚胎取出術治療輸卵管妊娠療效快，住院時間短，遠期并發癥少，再次宮內妊娠機會高。但手術保守治療的費用要明顯高于藥物保守治療，故對于經濟壓力過大的患者建議不采取手術治療，且2種方法對再次同側異位妊娠的預防效果不明顯。如能在嚴格把握手術指征、提高手術技能、完善輔助治療手段、加強術后隨訪、遠期綜合治療等方面建立規范化的管理模式，將有利于提高手術成功率、滿足患者的生育要求。此外還要注意的是，保守治療患者必須符合相關指征，手術患者也要符合相應的指征，術中必須嚴格按照無菌操作及規范進行，盡量降低并發癥的發生，提高患者的治療效果及生存質量。

參考文獻:

[1]韓紅敏，關 菁.異位妊娠患者保留生育功能的處理[J].中國婦科臨床雜志，2004，5(1):27.

[2]岳曉燕，周應芳.輸卵管妊娠治療現狀與趨勢[J].實用婦產科雜志，2002，18（3）:149.

[3]楊倩英，李 芳.未破裂輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術和化學藥物保守治療效果后輸卵管再通率的研究[J].中國婦幼保健，2007（15）:2 052-2 053.

[4]蘇 琳，譚笑梅，桂 晶.異位妊娠腹腔鏡保守手術和化學藥物保守治療效果的比較[J].實用婦產科雜志，2006（4）:216.

[5]冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4）:204.

[6]吳熙瑞.米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機制[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（10）:579.