深圳市中醫院門診處方合理用藥指標調查與分析

魏俊婷，鄒美南，曾 斌，劉志承

（廣東省深圳市中醫院藥學部，廣東 深圳 518033）

合理用藥（RUD）是指安全、有效、經濟用藥。1993年，世界衛生組織、基本藥物行動委員會、合理用藥國際網絡（WHO，DAP，INRUD）合作編寫了主要適用于第三世界的《醫療單位合理用藥調研方法與評價指標》，于日內瓦會議公布了合理用藥指標（SDUIs），以指導世界各國特別是發展中國家合理用藥。SDUIs是用于客觀測評醫療單位合理用藥情況的調研指標，包括醫院指標、處方指標、患者關懷指標等[1-2]。到目前為止，己被100多個國家認同和接受，成為當今藥品合理使用調查的金標準[3]。SDUIs對評價和促進各國的合理利用衛生資源、控制醫藥費用過度增長有很大幫助。

1 資料與方法

在同一時間截點（2011年9月至2012年2月），抽取每月6日、16日、26日的全天普通門診患者（遇節假日則順延至節后第1天），再從當天全部門診患者中通過系統抽樣的方式抽取50例患者，6個月共抽取900例患者，對患者的用藥狀況和處方資料進行調查研究。

2 結果

2.1 處方指標總體評價

對門診患者共發放問卷900份，收回合格問卷867份，問卷有效回收率為96.33%。867張處方中，用藥品種數1 901種，平均每張處方用藥2.19種；其中僅使用1種藥物的處方269張(31.03%)，使用 2 ～5 種藥物的處方 598 張(68.97%)，未發現使用5種藥物以上的處方。我院通用名使用率100.00%。使用抗菌藥物處方228張，其中使用2種抗菌藥物的30張，使用3種抗菌藥物的2張，抗菌藥物使用率為26.30%。使用注射劑的處方122張，使用率為14.07%。使用國家基本藥物品種數280種，占處方用藥的 14.73%。

2.2 患者關懷指標總體評價

醫師診治時間（患者就診時間）指醫師從接診開始到診治完成患者離開診室的時間（不包括患者候診及化驗等輔助檢查時間），藥品調配時間是指藥師從拿到處方開始為患者調配藥品及交待用藥相關事宜所花費的時間。867例患者平均診治時間為（3.87 ±1.35）min，平均藥品調配時間為（2.59 ± 1.26）min。每份處方藥品均標有患者姓名、藥名、劑量、用法與用量等信息，藥品標示完整率為100.00%，藥品調配率為100.00%。了解正確用藥方式的患者有 733例，正確用藥知曉率為 84.54%；其中，62.87%的患者通過醫師了解用藥信息，27.41%的患者通過藥品說明書了解，剩余9.26%的患者是通過藥師交待了解。見表1。

2.3 合理用藥指標比較

平均用藥品種數、就診時間、藥品調配時間:不同年齡段、不同醫療費用支付方式和不同就診科室的門診患者的處方平均用藥品種數之間，不同年齡段和不同就診科室的門診患者的平均就診時間之間，不同年齡段、不同醫療費用支付方式和不同就診科室的門診患者的藥品平均調配時間比較，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表2。

表1 門診合理用藥評價指標

表2 不同人口學特征患者平均用藥品種數、平均就診時間、藥品平均調配時間比較

抗菌藥物使用率、注射劑使用率:不同年齡段、不同就診科室患者的抗菌藥物使用率之間，不同年齡段、不同就診科室患者的注射劑使用率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

基本藥物使用率:不同醫療費用支付方式、不同就診科室患者的基本藥物使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

正確用藥方式知曉率:不同文化程度、不同職業患者正確用藥方式的知曉率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

3.1 平均用藥品種數

我院平均用藥品種數2.19種，遠高于國外發達國家[4]，與發展中國家[5]的調查數據接近，與本地區[6]調查數據基本相符，略低于廣州[7]、上海[8]、北京[9]和蘭州軍區[10]調研結果。《處方管理辦法》中明確規定，每張處方不得超過5種藥品。我院嚴格遵照處方管理辦法的規定，沒有超過5種藥品以上的處方。兒科患者、6歲以下兒童平均用藥品種數最少，可能是因為目前全球范圍內兒科用藥品種普遍較少[11]。我國3 500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅60多種(不足2%)，90%的藥品沒有兒童劑型[12]。而兒童各器官和生理功能尚未發育成熟，應避免多種藥物聯用而加重患兒肝臟負擔。內科涉及面廣，病種復雜多樣，用藥也相對復雜，加上一些輔助用藥，因此內科就診患者所用平均藥品數最多。據統計，隨著用藥品種數增多，不良反應發生率增加，如并用藥品種數 2～5種，不良反應發生率為 5.2%；并用藥品種數 6～10種，不良反應發生率為7.4%；并用藥品種數1l～15種，則不良反應發生率為24%[13]。應盡可能減少用藥品種數，以減少不良反應的發生。

3.2 通用名使用率

《處方管理辦法》中明確規定，醫師開具處方應當使用藥品通用名稱。我院通過醫院信息系統（HIS）開具電子處方，規范藥品通用名的使用，處方通用名使用率100.00%。我國是世界上藥品名稱最多的國家，由于商品名、別名太多，造成管理、流通、應用上的混亂，全國每年因服錯藥而住院的患者高達250多萬人[14]。強調、突出藥品通用名稱的使用，是治理“一藥多名”、規范處方、保證安全、合理用藥的基礎[15]。通用名的使用可以避免“一藥多名”導致的重復用藥和過量用藥。

表3 不同人口學特征患者抗菌藥物使用率、注射劑使用率比較（n＝867）

表4 不同人口學特征患者基本藥物使用率比較（n＝1 901）

表5 不同人口學特征患者正確用藥方式知曉率比較（n＝867）

3.3 抗菌藥物使用率

抗菌藥物是醫院中應用范圍最廣、使用數量最多的一大類藥物，其使用情況可反映一個醫院的合理用藥水平。WHO推薦的醫院抗菌藥物使用率為30%，美、英等發達國家醫院抗菌藥物的使用率只有22%～25%，我國衛生部要求抗菌藥物的使用率控制在50%以內。我院抗菌藥物使用率為26.3%，低于WHO推薦的使用率，這可能與我院是中醫醫院而非綜合醫院有關。抗菌藥物的使用與發達國家10.4%[4]的使用率仍有較大差距，與蘭州軍區20.43%[10]的使用率有一定差距，略高于蘭州軍區。在64例不合理用藥中，抗菌藥物不合理使用的有25例，占不合理用藥39.06%，說明我院抗菌藥物的使用基本合理，整體使用水平還有待進一步提高。

年齡分布中，6歲以下兒童的抗菌藥物使用率最高。這可能與兒童免疫力低，且缺乏自我防護意識，容易被感染，以及家長求愈心切，希望孩子快點康復，主動要求用抗菌藥物有關。而流行病學資料顯示，兒科的感染性疾病主要集中在呼吸道和消化道，大多為病毒所致，只有少數為病毒感染繼發細菌感染或單純的細菌感染[16]。科室分布中，外科患者抗菌藥物使用率最高?？咕幬镒鳛槟承┦中g中的預防用藥是推薦使用的，但在臨床實踐中，很多手術預防用藥經常是無適應證用藥，這種不必要的預防用藥增加了不良反應的發生風險和微生物的耐藥幾率。因此應加強兒科和外科抗菌藥物合理使用管理。

3.4 注射劑使用率

據WHO報道，全球每年使用注射劑的大約有120億人次[17]。用注射劑進行臨床治療已成為所有醫療過程中最常見的治療方法之一[18]。我院就診患者年齡分布中，18～60歲成年人注射劑使用率較高，可能與這部分人群正處于青壯年期，工作和學業都耽誤不得，主觀認為注射劑起效快且效果顯著，往往主動要求用注射劑治療有關；科室分布中，內科患者的注射劑使用率最高，可能與本身內科就診患者較多，人流量大，病種復雜，疑難危重患者多有關。我院注射劑的使用率為14.09%，稍高于廣州地區，低于發展中國家和上海、北京、蘭州軍區的調研結果[5-10]，可能與我院是中醫醫院有關。我院調查結果符合WHO制訂的處方注射劑使用率標準范圍 13.4% ～ 24.1%[19]。

3.5 基本藥物使用情況

我院基本藥物使用率較低，為14.72%，與國內外已有的調研結果差距較大，其原因可能是我院沒有根據國家基本藥物制訂處方集和相應的治療指引，醫生和藥師對國家基本藥物了解不夠。有調查顯示，約10%的醫生[20]及近1/3的藥學人員[21]不了解國家基本藥物。再者，我院作為三甲醫院，疾病譜相對基層醫療機構要復雜得多，而目前國家基本藥物目錄是針對基層醫療機構頒發的，藥物品種較少，一些療效好、不良反應少、臨床廣泛應用的藥物尚未納入其中，也是我院基本藥物使用率較低的原因之一。醫?；颊呋舅幬锸褂寐首罡撸赡芘c基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物有關。我院應依據國家基本藥物目錄，結合本院醫療特色和專長，編制適合本院的處方集，促進合理用藥，降低醫療費用。

3.6 平均就診時間

就診時間反映了門診量及醫患之間的溝通情況。我院平均就診時間3.94 min，與蘭州軍區[10]和發展中國家[5]接近，與發達國家[4]和廣州[7]、北京[9]等地有一定差距，與WHO推薦建議診療的平均時間15 min[22]差距較大。Vania dos Santos等依據巴西衛生部第3046號法令和WHO的推薦建立了一個分類方法。依據該分類，診療的最佳時間為 11.4～15 min 和 7.6～11.3 min 較好，3.8 ～7.5min 正常，0.1 ～ 3.7min 為不足[23]。按此分類標準，我院平均就診時間屬于“正?！?。

兒科患者和60歲以上的老年患者平均就診時間最長，可能是因為這些患者屬于特殊人群。患兒害怕看病，一般由大人陪同前往，很多時候由于身體不適會出現哭鬧等不良情緒，在家長安撫下，更需要醫生耐心、和善地進行引導，由此就診時間就長；而老年患者，由于行動遲緩或是不便，視聽不順暢，語言溝通能力有限，因此看病就診時間長。其次，由于內科病種復雜，疑難危重患者多，平均就診時間較其他科室長。

3.7 平均調配時間

調配時間反映了門診量和藥師與患者的溝通情況。我院實行后臺擺藥、前臺發藥的形式，患者交費的同時，藥方傳到藥房進行調劑，患者到達發藥窗口時后臺已擺好藥品。我院平均調配時間為2.59 min，不到3 min，在如此短的時間內要準確無誤地核發藥品，并交待清楚服用方法和相關注意事項，的確不容易。藥劑人員調劑時，思想高度集中在審方、核發藥品上，還未完成用藥交待，后面的患者又迫不及待地將處方遞入窗口，這就產生了矛盾。前一位患者取到藥品后希望藥師能詳細說明藥品的用法用量及注意事項，而后一位患者又要求藥劑人員盡快為他配發藥品，使藥師沒有充足的時間與前一位患者進行良好的溝通，給予詳細的用藥指導。一方面要求準確、快速地審方發藥；另一方面又要求將每一張處方用藥的用法用量及注意事項詳細交待患者，保障患者安全、有效用藥，這對藥師是極大的挑戰。

兒科患者和60歲以上的老年患者藥品平均調配時間最長，可能與他們是特殊人群有關。首先，他們的生理、生化功能與一般成人有明顯的差異，藥物的用法用量有別于成人，需要藥師更細致、認真地審核處方。其次，患兒家長一邊要照看孩子，一邊又要核對藥品和聽取用藥交待，發藥窗口藥師在配發藥品并進行用藥交待時，需要給予更多時間；且老年患者因自身視聽能力減弱、語言溝通能力較差的客觀原因，也需要藥師付出更多用藥交待時間。

3.8 實際調配藥物率及藥品標示完整率

我院實際調配藥物率為100.00%，說明我院藥品供應良好、充足，能夠滿足臨床患者的用藥需求。我院藥品標示完整率為100.00%，避免了患者因忘記藥師的用藥交待或藥師用藥指導不全導致的錯誤用藥，保證患者合理用藥。

3.9 患者正確用藥知曉率

患者了解正確用藥與否直接關系到是否合理用藥，關系到整個治療結果。只有了解了正確的用藥，才能做到合理用藥?；颊叩恼_用藥信息主要來源于醫師和藥師的溝通、交待，以及自己閱讀藥品說明書。患者自身的文化程度直接影響其正確用藥方式的知曉率，因此應加強對文化程度較低患者的關懷，更加耐心、細致地告知其正確的用藥方式。

在患者了解藥品使用信息的途徑中，有62.87%的患者從開方醫生處獲得，27.41%的患者通過藥品說明書獲得，僅有9.26%的患者從藥師交待獲得。醫生給患者開具處方后通常會給予患者簡單的用藥指導。醫生在診室內詳細告知患者用藥方法，則診治時間越長，患者對藥物正確用藥方式的知曉率越高。藥師在發藥窗口，除了應告知患者一般服用方法如用法、用量外，還應告知服藥期間的注意事項和相關的相互作用等用藥信息，給予用藥指導。藥師對患者的用藥交待越多越詳盡，藥品調配時間就越長，患者正確用藥方式的知曉程度也越高。而患者出現對藥品使用不清楚、有疑問時，首先想到的是詢問開方醫生，這顯示出患者對藥師信任不夠，其原因在于長期以來藥師社會地位不高，藥師的專業形象沒有在廣大患者面前樹立起來；另一方面在于強大的工作量導致藥師與患者之間交流溝通時間短，患者在取藥過程中側重于核對藥物是否有缺漏，忽略了藥師的用藥交待。

參考文獻:

[1]The U.SAgency for international development（USAID）.How to investigate antimicrobial drug use in hospitals:selected indicators[C].Arlington:Management Sciences for Health，Inc，2002:8-25.

[2]INRUDWHO專家組.醫療單位用藥調查方法——選擇性用藥指標合理用藥國際網絡通訊·中國年鑒[M].唐鏡波，譯.北京:中國科學技術出版社，1998:29.

[3]浦金輝，袁 進.我院藥品管理與合理用藥研究現狀[J].解放軍醫院管理雜志，2005，12（3）:282.

[4]Tomson G.Pilot Study of Drug Use Indicators in Sweden[J].Inrud News，1992，3（1）:3.

[5]WHO /DAP /INRUD.How to Investigate Drug Use in Health Facilities[M].Geneva:WHO，1993:74.

[6]謝守霞，楊紅英，張萬帆.深圳醫院合理用藥國際指標多中心干預研究[J].中國藥師，2005，11（12）:1 430.

[7]曾 穎，楊 敏，劉曉琦.我院門診合理用藥國際指標調研及分析 [J].中國醫院藥學雜志，2006，26（6）:737.

[8]陳 堅，方維軍.上海市松江區21家醫療機構門診處方合理用藥國際指標調研[J].中國藥房，2009，20（19）:1 518.

[9]陳蓮珍，王淑潔，王 青，等.合理用藥國際指標現場調查[J].中國藥房，2003，14（3）:157.

[10]徐麗婷，賈正平，謝 華，等.蘭州軍區醫療單位合理用藥指標跟蹤調研[J].西北國防醫學雜志，2003，24（3）:175.

[11]沈 璐，曹立亞，張蘇琳.英國兒科用藥戰略簡介[J].中國藥房，2006，17（2）:153.

[12]李彥秋.兒內科用藥常見問題分析與改善對策[J].求醫問藥，2012，10（6）:196.

[13]Krause G.Borchert M.Rationality of drug prescriptions in rural health centersin Burkina Faso[J].Health Policy Plan，1999，14（3）:291-298.

[14]崔亞萍.處方使用藥品通用名的實際意義[J].吉林醫學，2008，29（20）:1 820.

[15]王家寬，張國利.藥品名稱與處方管理小議[J].中國實用醫藥，2009，4（26）:233.

[16]全心榮.我院兒科應用抗菌藥物的調查[J].兒科藥學雜志，2004，10（5）:43.

[17]Battersby A，FeildenR，Stoeckel P，et al.A Bass Strategies for safe injections[J].Bulletin of the World Health Organization，1999，77（12）:996-998.

[18]毛 璐，劉 芳，翟所迪.注射劑安全合理使用進展[J].醫院管理論壇，2003（3）:48.

[19]孫 奕，傅 衛，賈翠平，等.我國中西部農村基層衛生服務機構過度使用注射情況分析[J].中國循證醫學雜志，2005，5（5）:395.

[20]廖曉玲，葉漢琛，薛 松，等.我院醫師合理用藥問卷調查分析[J].解放軍醫院管理雜志，2004，11（2）:150.

[21]廖曉玲，張貞良，于巧梅，等.藥學人員合理用藥知識問卷調查[J].藥物流行病學雜志，2004，13（1）:19.

[22]孫 剛.廣州市14種常見疾病門診就診時間定量分析[J].醫學與哲學，2011，32（4）:20.

[23]Dos Santos V，Nitrini SMOO.Prescription and patient-care indicators in healthcare services[J].Rev Saude Publica，2004，38（6）:819-826.