我院2012年6月至11月住院患者醫囑點評分析

賈 萍，劉 遼，王曉麗，蔣 丹

（四川省婦女兒童醫院藥劑科，四川 成都 610031）

2010年2月，衛生部頒布《醫院處方點評管理規范（試行）》，要求對住院病區的用藥醫囑進行點評。通過點評，一方面可以極大地促進臨床合理用藥，另一方面對醫務人員也是一個學習提高的過程。醫院處方點評小組人員抽取出院病歷，對用藥醫囑進行分析，旨在找出工作中存在的不足并進行改進，從而達到規范臨床合理用藥的目的。

1 資料與方法

抽取2012年6月至11月的出院病歷，每月隨機抽取30份，共180份。以藥品說明書、2010年版《中國藥典·臨床用藥須知》、中國國家處方集、抗菌藥物臨床應用指導原則、基本藥物臨床應用指南、衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（38號文件）、抗菌藥物臨床應用管理辦法等相關權威資料為依據，對用藥醫囑進行統計、分析。

2 結果與分析

2.1 結果

180份病歷中，存在不合理用藥醫囑的病歷共39份，其中產科最高，共13份，詳見表1。不合理用藥醫囑主要涉及遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜及用法、用量不適宜等，見表2。

2.2 分析

產科主要存在的問題:安全有效、經濟合理地使用國家基本藥物，可明顯降低患者的用藥費用，提高國家基本藥物應用水平，對臨床合理用藥有明顯的指導意義[2]。因此我院制訂了《常見病種及已確定臨床路徑病種的基本藥物臨床使用建議》，對產婦在使用促進產后子宮復舊的中成藥應優先選用基本藥物，如八珍益母顆粒、產婦安顆粒等。但抽取的產科病歷中，診斷為“順產后”的產婦醫囑用藥為產婦康顆粒、新生化顆粒等情況，因此判定為無正當理由不首選國家基本藥物。根據衛生部2012年8月1日出臺的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染應當首選非限制使用級抗菌藥物，我院從8月1日后開始嚴格執行，但抽取的9月產科病歷“剖宮產”手術預防用藥，仍有使用頭孢硫脒及頭孢美唑等限制使用級抗菌藥物的情況。

表1 各科室不合理用藥醫囑分布情況

表2 不合理用藥醫囑情況

婦科主要存在的問題:1例診斷為“子宮肌瘤、中度貧血”的患者醫囑用藥蔗糖鐵注射液100 mg靜脈滴注，同時口服多糖鐵復合物膠囊每次0.15g，每日1次。根據蔗糖鐵注射液說明書要求，和所有非腸道鐵劑一樣，本品會減少口服鐵劑的吸收，故不能與口服鐵劑同時使用。口服鐵劑應在注射完本品的5 d之后開始服用，兩者聯合用于治療貧血并不適宜，蔗糖鐵注射液的輔料中含氫氧化鈉，其 pH在 10.5～11.1之間，能降低胃內酸度，不利于口服鐵劑的吸收。因此，判定為存在藥物相互作用的情況。另1例診斷為“卵巢癌”的患者醫囑用藥注射用卡鉑，使用0.9%氯化鈉注射液為溶劑。注射用卡鉑說明書對溶劑品種有明確的規定，為5%葡萄糖注射液。如選擇0.9%氯化鈉注射液，其Cl-取代形成順鉑反應速率較快，順鉑的生成增加了藥物的毒性[3]。而且，從穩定性角度考慮，卡鉑在5%葡萄糖注射液中也最穩定。因此，在沒有特殊情況下，卡鉑宜選用5%葡萄糖注射液為溶劑。

兒科主要存在的問題:氨溴索可通過促進呼吸道內黏稠分泌物的排出及減少黏液的滯留，顯著促進排痰、改善呼吸狀況，一般用于“呼吸道感染”，為慢速靜脈用藥。但抽取的兒科病歷中，診斷為“喘息性支氣管炎”的患兒使用氨溴索注射液霧化給藥。肺部給藥劑型有特殊的處方組成（拋射劑、藥物載體等），有利于藥物在肺部的吸收，而注射劑多由水溶性高的低分子化合物藥物加防腐劑等組成，在肺部的吸收較差，氨溴索注射液用于霧化給藥的安全性和療效均尚待評價[4]。另1例診斷為“急性支氣管炎”的患兒，在住院期間同時醫囑用藥氨溴索注射液及氨溴特羅口服溶液。兩者均含有氨溴索，根據國家食品藥品監督管理局2012年9月揭示應警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應，涉及兒童嚴重不良反應多與用藥超劑量有關[5]。因此，在兩種藥物聯用且未減量的情況下，患兒不良反應的發生幾率也大大增加，屬于重復用藥。

新生兒科主要存在的問題:1例診斷為“早產兒”、胎齡31+5周的新生兒，在喂養不耐受的情況下選擇了小劑量的注射用乳糖酸紅霉素靜脈滴注。其理論依據為紅霉素可通過激活胃動素受體而產生輕度收縮活動，從而提高早產兒胃排空及喂養耐受能力。臨床也有大量研究認為，小劑量紅霉素能有效防治早產兒喂養不耐受[6-7]。但藥品說明書及2010年版《中國藥典·臨床應用須知》的適應證均無喂養不耐受。且有循證學研究認為，靜脈應用小劑量紅霉素對于改善胎齡不超過32周的喂養不耐受早產兒證據尚不足[8]。因此應用紅霉素防治早產兒喂養不耐受為適應證不適宜。另1例診斷為“早產兒、新生兒缺血缺氧性腦病”的2 kg新生兒，醫囑用全胃腸外營養液（TPN），含10%葡萄糖注射液50mL、50%葡萄糖注射液8mL、小兒復方氨基酸60mL、20%的脂肪乳溶液 20mL，糖脂比為 9∶10(不到 1∶1)。一般來說，糖 /脂肪熱卡比為1～1.5 ∶1 較為適宜[9]，熱卡為 92 Kcal。蔡威等[10]認為熱卡每日60～80 Kcal/kg，就能獲得正氮平衡及體重增加，通過計算至少應予120 Kcal熱量，才能滿足患兒生長需要。因此用法用量不適宜。

3 對策

3.1 前瞻干預

臨床藥師深入臨床，發現不合理用藥醫囑時要及時通知醫師修改，以法律法規及相關診療指南為依據，同時掌握溝通方法與技巧，使醫師能愉快地接受。對于醫師不愿意修改醫囑的情況，應在臨床藥師工作日志中記錄，注明緣由，并及時向處方點評小組組長匯報，由處方點評小組組長再行溝通。

3.2 回顧干預

處方點評小組對用藥醫囑進行點評后，將分析結果向醫務部上報，由醫務部組織相關專家進行復核通過后，對不合理用藥情況通過醫院內網進行公示、和相關人員進行溝通、組織相關知識講座等，加強相關知識的培訓學習，同時與績效考核掛鉤，從而達到持續改進的目的。

參考文獻:

[1]李 潔，李 娟.2011年門診處方點評及合理用藥分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（9）:840-842.

[2]劉 遼，徐文芳，賈 萍.藥師對國家基本藥物的臨床應用的干預分析[J].中國藥業，2010，20（15）:50-51.

[3]傅文甫，闕振寰，楊懿 .卡鉑在氯化鈉或葡萄糖水溶液中的取代動力學研究[J].貴金屬，1992，13（1）:1-9.

[4]林意菊，楊 林，周俊翔.氨溴索不同給藥途徑治療小兒下呼吸道感染的 Meta 分析[J].中國藥業，2012，21（8）:23-26.

[5]國家食品藥品監督管理局.警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應[EB /OL].[2012-09-03].http: //www.sda.gov.cn /WS01 /CL0078 /74641.htmL.

[6]李煥娣.小劑量紅霉素防治早產兒喂養不耐受療效觀察[J].實用兒科臨床雜志，2004，19（10）:886-887.

[7]田鸞英，高武紅，易烈致，等.小劑量紅霉素預防早產兒喂養不耐受的隨機對照研究[J].中國婦幼保健，2006，21（9）:1 288-1 289.

[8]張志群，李慧萍，朱建幸.靜脈應用小劑量紅霉素防治早產兒喂養不耐受的 Meta分析[J].中國循證兒科雜志，2009，4（3）:280-288.

[9]黃桂紅，蔡小玲，陳 薇，等.我院1926份全合一靜脈營養液的使用情況分析[J].華夏醫學，2009，22（4）:672-674.

[10]蔡 威 .新生兒腸外營養（下）[J].臨床兒科雜志，2004，22（4）:267-268.