藥師干預對Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物的影響

彭 敏

（陜西省漢中市中心醫院藥劑科，陜西 漢中 723000）

目前，抗菌藥物濫用現象在我國十分嚴重[1]，衛生部于2004年頒布并實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)，使得抗菌藥物的臨床應用有了法律保護[2]。但近年來，國內仍有少數醫院在外科圍術期抗菌藥物應用方面存在諸多問題[3]。筆者對2011年度我院Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物作了回顧性分析，并于當月積極鼓勵藥師參與干預，對2012年2月至4月對3種Ⅱ類外科手術圍術期預防性抗菌藥物的使用情況作了再次調查，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源及調查內容

收集我院2011年及2012年2月至4月Ⅱ類切口手術的病歷資料，以2011年226例病歷資料為非干預組，2012年2月至4月67例病歷資料為藥師干預組。術前有侵襲性操作或因明顯感染原因而使用抗菌藥物的病例不納入本研究。自行設計醫院抗菌藥物使用情況調查表，內容包括患者一般情況（病例號、性別、年齡、出入院時間、手術時間及名稱等）、預防性應用抗菌藥物情況（抗菌藥物應用方案、用藥時間及療程）。

1.2 藥師干預方法

醫院臨床藥師將2011年抗菌藥物預防性應用調查結果制作成幻燈片或書面報告呈交至分管副院長。該院長在醫院董事會上對相關科室主任進行點評，通報圍術期抗菌藥物使用過程中存在的問題、問題存在的科室、問題較多的醫生。對出現抗菌藥物使用不合理的醫生進行單獨教育、培訓或作出相應處罰（扣獎金、停止處方權）。臨床藥師去外科專門從事臨床藥學實踐及監督，以Ⅱ類切口手術圍術期預防性應用抗生素作為重點監督對象。在術前就主治醫師圍術期預防性應用抗菌藥物進行深入探討，圍術期盡量不用抗菌藥物，若必須用，應在術前1 h或麻醉開始時以靜脈注射的方式給予青霉素或第1代、2代頭孢菌素；術后對患者維持一段時間的藥學監護，監護患者的抗菌藥物使用方案、用藥療程及出現的不良反應等。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 17.0統計軟件，計量資料比較采用 χ2檢驗，計數資料采用 t檢驗，P＜0.05為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 品種構成比

藥師干預后，2012年2月至4月病例調查結果顯示，抗菌藥物的選擇及使用更加規范化，以第1代頭孢菌素應用為主，構成比為83.58%；其次為青霉素類，構成比為14.93%。干預前后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種影響見表1。

表1 干預前后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種[例（%）]

2.2 聯用情況

藥師干預后，抗菌藥物二聯用藥構成比由干預前的8.41%降低至干預后的 1.49% ，差異有統計學意義（χ2＝5.701，P ＝0.017），見表2。

表2 干預前后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物聯用情況[例（%）]

2.3 用藥時機及用藥時間

藥師干預前，術前未預防性應用抗菌藥物而術后追加的有221 例(97.79%)，干預后為 1 例（1.49% ）；干預前預防性應用抗菌藥物的有 5 例（2.21% ），干預后有 66 例（98.51% ）。干預后用藥時間也較干預前明顯縮短。見表3。

表3 干預前后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物用藥時機[例（%）]

2.4 用藥合理性分析及住院抗菌藥物費用

由表4可知，藥師干預后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物不合理使用率顯著降低（χ2＝108.000，P ＝0.001）。干預前人均抗菌藥物費用為（831.5 ±97.2）元，干預后降至（561.4 ±48.0）元，差異有統計學意義（t＝21.947，P ＝0.001）。

表4 干預前后Ⅱ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性分析[例(%)]

3 討論

根據2004年頒布并實施的《指導原則》相關規定，對于Ⅱ類切口手術最適宜的預防性抗菌藥物[4]，為對凝固酶陰性表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌敏感的頭孢拉定或頭孢唑林，若對頭孢類藥物過敏者可使用克林霉素[5]。藥師干預前選用的氟喹諾酮類藥物和第3代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用尚不及第1代頭孢菌素或青霉素類，不適宜用于Ⅱ類切口手術的預防性用藥[6]。《指導原則》規定，因氟喹諾酮類抗菌藥物具有較高的耐藥性及不良反應，應嚴格控制其作為圍術期藥物的應用[7]。而β-內酰胺酶抑制劑復合制劑的選擇用藥起點高，容易導致患者發生二重感染，增加藥品的費用[8]。經藥師干預后抗菌藥物的選擇趨于規范化，主要以第1代頭孢菌素為主，其次為青霉素類。

對于Ⅱ類切口手術患者，單一抗菌藥物預防感染已足夠，無需二聯甚至三聯用藥，干預后單一抗菌藥物使用率由干預前的90.71%上升至98.51%。干預前術前未曾預防性用藥而術后追加的現象較為普遍（97.79%），而接受清潔手術者其最佳給予抗菌藥物時間為術前的30min至2 h或麻醉開始時，此時給藥目的在于當手術切口暴露時局部組織已存在足以殺滅入侵細菌的抗菌藥物濃度。如果術后追加，因已錯過預防用藥的最佳時機，難以達到預期效果。

抗菌藥物的有效覆蓋時間不但包括手術過程，還應包括術后4 h，總的預防時間一般少于24 h，特殊情況可延長至48 h。對于手術時間較短的Ⅱ類切口手術，術前預防性用藥1次即可；當手術時間超過3 h或失血1 500mL以上，建議術中給予第2次預防性用藥。干預前術后抗菌藥物用藥時間控制在48 h內的患者只占12.39%，明顯低于干預后的40.30%。作為Ⅱ類切口手術，術后連續多日給藥并不能降低手術的感染率。干預后術后用藥時間明顯縮短。

綜上所述，通過醫院臨床藥師對Ⅱ類切口手術抗菌藥物預防性應用的合理干預，使得外科抗菌藥物的使用更加規范、合理。

參考文獻:

[1]楊 玨，亓志剛，張秀紅.3種Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物干預對照研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（1）:154-156.

[2]張 郁.干預前后Ⅱ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2012，12（11）:1 045-1 047.

[3]張景富，聶曾堯，程小龍，等.藥師在基層醫院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的效果評價[J].中國藥業，2012，21（A02）:235-236.

[4]項群利，施鐵英.骨科患者圍手術期預防切口感染的預防護理體會[J].中國藥業，2013，22（3）:36.

[5]孫銀香，蔡越秀，陸奇凱，等.專項整治對規范普外科圍手術期抗菌藥使用的影響[J].今日藥學，2012，22（12）:738-740.

[6]阿達來提·依迪熱斯，賽力克波力·木拉塔力.新疆莎車縣人民醫院238例Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13（2）:159-161.

[7]宋欣穎，周曉峰，黃惠群.2009年我院Ⅰ、Ⅱ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物調查[J].中國醫藥導報，2010，7（16）:177-178.

[8]張世江.我院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物分析[J].中國藥事，2012，26（10）:1 158-1 160.