中西醫治療高脂血癥臨床研究進展

余林德，陳占利.廣州市蘿崗區蘿崗街社區衛生服務中心，廣東 廣州 50000)

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中西醫治療高脂血癥臨床研究進展

余林德1，陳占利22.廣州市蘿崗區蘿崗街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510000)

高脂血癥為最常見的血脂異常之一，隨著生活習慣的改變及生活水平的提高，高脂血癥發病率呈逐年升高的趨勢，逐漸引起相關基礎研究及臨床重視。對高脂血癥的發病機制、診斷標準及治療方法的研究進展進行綜述，以期為高脂血癥臨床治療提供參考依據。

高脂血癥；發病機制；研究進展

脂質代謝為三大物質代謝之一，具有儲存和供應能量、組成細胞膜結構等重要生理功能。高脂血癥是脂質代謝異常最常見疾病之一，主要由脂肪代謝或轉運異常造成，可表現為高膽固醇癥、高甘油三脂血癥或兩者兼有[1]。臨床可分為原發性與繼發性型，前者多由遺傳性因素導致的脂代謝紊亂引起，后者常由其它糖和蛋白代謝異常、飲酒、口服避孕藥、內分泌環境改變(腎臟疾病、甲狀腺功能減退)等引起。血脂異常與冠心病的發生和發展關系密切，會造成較為嚴重的并發癥。我國人群血脂水平低于發達國家，但呈逐年上升的趨勢，已逐漸接近發達國家水平。目前我國高脂血癥發病率為10.4%～38.0%，引起臨床廣泛關注[2-4]。本文從高脂血癥的發病機制、酶類相關基礎研究、診斷標準及治療方法的研究進展進行綜述，以期為高脂血癥臨床診斷及治療提供參考依據。

1 高脂血癥發病機制

高脂血癥多由原發性因素引起，即遺傳與飲食環境因素，少數繼發于其它血液、內分泌、代謝類疾病。研究表明，該病發生與遺傳、環境及飲食生活等因素關系密切。

1.1 飲食與環境

胡建人等[5]對同一年齡組兩個食堂的集體就餐職工進行調查，結果發現不同飲食結構人群的脂肪肝及高脂血癥發病率差異明顯，長期進食深海魚類人群的脂肪肝、高脂血癥發病率明顯低于普通飲食人群。

1.2 遺傳因素

目前脂質代謝異常所涉及的基因研究主要包括：低密度脂蛋白受體基因、載脂蛋白 B-100基因、載脂蛋白E基因、ATP結合盒式轉運子基因、載脂蛋白AI基因、脂蛋白脂酶基因、脂聯素基因等。Kastelein等[6]對家族性高膽固醇血癥進行研究，結果表明該病是由LDL-R基因突變導致的單基因遺傳性疾病，以血漿膽固醇明顯升高為主要特征。基因研究[7-8]結果表明，APOB-100基因具有豐富的多態性，與脂類代謝和血脂水平關系密切。

1.3 酶學研究

目前脂質代謝異常的酶學方面研究主要有：脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)、脂蛋白酯酶(LPL)、肝酯酶(HL)、低密度脂蛋白受體(LDLR)、羥甲基戊二酸單酰CoA還原酶、膽固醇7-羥化酶(CYP7A1)、卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶(LCAT)等。

脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)為脂肪組織參與脂肪分解酶類。Haemmerle等[9]研究指出ATGL作為甘油三酯水解限速酶，可有效動員脂肪組織脂肪，臨床作用明顯。Ryden等[10]指出ATGL主要作用為調控基礎狀態的甘油三酯分解，該結論與Langi等[11]研究結果一致。Schwei等[12]觀察小鼠白色脂肪組織ATGL和HSL兩種酶活性，研究發現：ATGL為甘油三酯催化的第一步水解重要脂肪酶；LPL為參與脂質代謝的重要關鍵酶，可水解血液中富含甘油三酯的脂蛋白，生成脂肪酸、甘油，為組織氧化分解提供能量，并維持血脂穩定[13]。同時HL在脂蛋白和磷脂代謝起著重要作用，將膽固醇由周圍組織調節轉移至肝臟，避免肝外組織的膽固醇積累過量，因此HL的缺乏極可能造成甘油三酯與血漿膽固醇升高[14]。臨床研究[15]證明，血液中70%的膽固醇由LDL、VLDL攜帶，而90%的LDL主要通過LDLR途徑清除。目前，他汀類藥物(HMGCoA，還原酶抑制劑)為臨床最廣泛的降血脂藥物，可通過競爭性抑制方式達到降低HMGCoA還原酶活性的目的，進而降低血清膽固醇水平[16-17]，也可通過上調肝細胞表面LD受體的表達，達到降血脂的目的[18]。膽固醇體內代謝的主要去路為轉化成膽汁酸，可維持膽固醇代謝平衡，50%的膽固醇由肝臟細胞通過經典途徑(由CYP7A1(膽固醇7-羥化酶)啟動，并作為限速酶)合成為初級膽汁酸。現代中成藥藥理學[19]顯示，多數中成藥由增加CYP7A1基因轉錄與蛋白表達以促進體內膽固醇轉化為膽汁酸，最終降低血脂水平。Lee等[20]實驗研究結果表明，LCAT在磷脂代謝中有著重要作用。

1.4 中醫病機

《傅宗翰醫術集錦》記載高脂血癥發病中醫病機包括：肝和脾升，膽和胃降，蓋膽為中精之府，能凈脂化濁；肝乃藏血之臟，職司疏泄；若肝膽失疏，則脾胃升降失常，運化停滯，清濁難分；膽郁不暢，則清凈無能，脂濁難化。該理論與西醫學關于人體脂質代謝主要在肝臟完成的理論相吻合。該病中醫病機研究結論主要為：痰濁淤血為高脂血癥發病之標，臟腑功能失調為高脂血癥發病最根本原因，包括脾失健運、肝失疏泄、腎精虧虛等；飲食不節為高脂血癥發病的直接因素[21-24]。

2 高脂血癥診斷

根據中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會制定的《高脂血癥指南(2007年)》相關標準：及時發現和檢查血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測量空腹血脂1次；對于缺血性心血管病及高危人群，則應每3～6個月測定血脂1次；對于因缺血性心血管病住院治療患者應在入院或24h內檢測血脂。同時根據檢測結果進行分層，具體見表1。

表1 血脂水平分層標準

目前臨床上較為常用的血脂檢測指標為：TC、TG、HDL-C、LDL-C。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇總和；TG是血漿中各脂蛋白所含TG總和；目前臨床上高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)的檢測尚無全面檢測方法，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接測定血漿HDL含量；LDL-C即低密度脂蛋白膽固醇，目前認為LDL-C濃度可基本反映血液LDL總量。

2.1 高脂血癥臨床分型

目前臨床上較常用的1970年WHO分型為：高脂蛋白血癥分為6型(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型)，分型簡單明確，操作性強，但沒考慮病因。見表2。

表2 高脂血癥WHO分型

臨床上指導治療常采用簡易分型法，可將高脂血癥簡單分為四類。見表3。

2.2 高脂血癥中醫辨證分型

《實用中醫心血管疾病學》把高脂血癥分為以下7型[25]：痰濁阻滯，證見身重乏力，形體肥胖，胸悶或痛，納呆腹脹，咳嗽有痰，舌紅苔膩，脈弦滑；濕濁困脾，證見頭身沉重，脘腹脹悶，肢體怠倦，納呆惡心，尿少便溏，甚或浮腫， 面色青黃，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈沉緩；氣滯血瘀，證見胸悶憋氣，胸背疼痛，痛處固定，兩脅撐脹或痛，舌質暗或紫暗有瘀點，苔薄，脈弦或澀；脾腎兩虛，證見體倦乏力，腰酸腿軟，耳鳴眼花，月經失調，腹脹納呆，尿少浮腫，胃冷喜溫，舌紅或淡，苔薄白， 脈沉細或遲；肝腎陰虛，證體倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀口干，五心煩熱，舌紅苔少，脈沉細或數；肝郁化火，證見煩躁易怒，面紅目赤，頭暈頭痛，口燥咽干，尿黃便干，舌紅苔黃或膩，脈弦數；胃熱腑實，證見形胖體實，大便常秘，消谷善饑口渴欲飲，舌紅苔黃厚膩，脈弦有力。

表3 高脂血癥臨床分型

3 高脂血癥治療方法

目前高脂血癥治療主要分為一般飲食治療及藥物治療。

3.1 飲食運動治療

飲食治療為高脂血癥首要治療措施，應長期堅持。飲食運動治療控制指標為：每日脂肪入量<30%總能量，飽和脂肪酸為8%～10%，膽固醇入量<300mg。對于肥胖患者以體育運動為主。鄧玉強[26]采用長期游泳運動方法研究2型糖尿病大鼠Musclin分泌和脂質代謝，結果發現長期游泳運動可降低2型糖尿病大鼠血清和骨骼肌Musclin的含量，有效改善糖尿病機體的糖脂代謝紊亂。

3.2 藥物治療

3.2.1 他汀類 三羥基三甲基戊二酰輔酶 A還原酶抑制劑(HMG-CoA還原酶抑制劑)，已被大量臨床試驗證實具有良好調脂療效，目前臨床應用最為廣泛的調脂藥物。常見他汀類藥物有辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等，通過抑制體內膽固醇的生物合成達到調脂目的，可有效治療膽固醇高合成與低吸收患者[27]。

3.2.2 貝特類 即苯氧芳酸類，主要有環丙貝特、氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特及非貝齊等，主要適用以TG、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低等為特征的血脂異常患者[28]。

3.2.3 煙酸類 煙酸屬于B族維生素，但超過維生素作用劑量才具有調節血脂的作用，且不良反應多，包括惡心嘔吐、造成肝損害、誘發潰瘍病、糖尿病加重、痛風等副作用。因此臨床應用并不廣泛。

3.2.4 樹脂類 即膽酸螯合劑，可降低總膽固醇(10%～20%)和LDL-C(15%～25%)含量，但對高甘油三酯血癥無顯著療效。

3.2.5 其它藥物 依折麥布為新型調脂藥膽固醇吸收抑制劑，主要作用機制為阻斷膽固醇外源性吸收途徑，與他汀類降脂藥合用降脂療效更強[29]。普羅布考可降低總膽固醇和 LDL-C，同時可降低血清HDL-C，對甘油三酯含量無影響。其中，n-3脂肪酸制劑可降低TG，輕度升高HDL-C，對TC與LDL-C無影響。

調脂藥物聯合應用是目前較為合理的治療方法，可提高臨床療效，降低不良反應發生率，一般多采用他汀類與其它調脂藥物合用。高脂血癥治療方法還包括外科治療、透析療法和基因治療，但目前技術尚不成熟，臨床應用比較局限。

4 結語

高脂血癥為老年化社會及生活水平逐步提升所帶來的副效應，發病率逐年升高，且高脂血癥與大多數心腦血管疾病密切相關。研究表明，諸多心腦血管的發生進程與脂質代謝異常關系密切，對于疾病的進展有一定促進效果，如阿爾茨海默病、冠狀動脈硬化性心臟病、短暫性腦缺血發作、腦梗死等，易造成嚴重并發癥，但目前該疾病的認識和重視仍存在不足，且針對高脂血癥尚無簡便、系統、有效的監測手段及治療方案，因此形勢仍較為嚴峻，目前還需進一步探討和研究。

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(責任編輯：李嵐春)

2014-07-21

余林德(1982-)，男，廣東省廣州市蘿崗區中醫醫院主治醫師，研究方向為心血管內科。

R259

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1673-2197(2014)22-0035-03