PDCA循環在護理文書質量管理中的應用

林莉莉，趙 丹

(中國人民解放軍第187中心醫院護理部，海南 海口 571159)

PDCA循環在護理文書質量管理中的應用

林莉莉，趙 丹

(中國人民解放軍第187中心醫院護理部，海南 海口 571159)

目的探討PDCA循環管理法在護理文書質量管理中的作用。方法自2013年4至12月在護理文書質量管理中實施PDCA循環管理，分為計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和處理(A)四個階段。依據《護理文書書寫質量考核標準》與2012年7月至2013年3月實施PDCA循環前的893份病歷進行病歷質量及護理記錄主要缺陷比較。結果PDCA循環實施后甲級病歷率(95.64%)明顯高于實施前(83.99%)，差異有顯著統計學意義(χ2= 70.10，P＜0.01)。PDCA循環實施后，護理記錄主要缺陷發生率明顯低于實施前，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。結論PDCA循環是護理文書質量管理的一種行之有效的管理方法。

PDCA循環；護理文書質量；管理

護理文書質量體現了護理人員的專業技術水平，是衡量臨床護理工作與管理水平的重要指標。如何有效地對護理文書質量予以管理，是值得護理管理工作者深入探討的課題。我院自2013年4月開始采用PDCA循環模式對護理文書質量進行管理，取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院質量管理科抽查2012年7月至2013年12月危重病歷護理文書記錄共計1 856份，其中2012年7月至2013年3月實施PDCA循環管理前的病歷893份，2013年4～12月實施PDCA管理后的病歷963份。護理文書抽查由質量管理科的2名護理專家負責，所查病歷均為出院病歷，依據護理部修訂的《護理文書書寫規范》進行評價。

1.2 PDCA循環方法

1.2.1 計劃階段(Plan) ①尋找問題：實施PDCA管理前，護理部會同質量管理科對護理文書書寫存在的問題進行整理歸類，并對問題出現的原因進行分析；②確定整改的目標：在問題分析的基礎上，明確哪些是重點要解決的問題以及解決這些問題要達到什么樣的目標；③制定計劃：目標確定后，制定相應的工作計劃，如護理文書書寫規范化培訓計劃、科室質控人員培訓計劃、護士—護士長—質量管理科三級質控體系對相關問題的整改計劃等。

1.2.2 實施階段(Do) ①抓好培訓工作：一是以本院修訂的《護理文書書寫規范》為教材，由質量管理科的兩名護理質量監控專家擔任教員，采取講透標準和剖析典型事例相結合的方式，對全院臨床一線的護理人員進行護理文書書寫規范的培訓；二是由質控專家對各科室的護理文書質控人員進行面對面的帶教，使她們掌握科室護理文書質量的監控方法。②實施三級護理文書質量監測機制：第一級為科室責任護士，第二級為科室質控人員或護士長，第三級為質量管理科護理文書監控專家。第一級負責護理文書初寫的質量監控；第二級負責本科護理文書書寫環節及終末病歷的質量監控；第三級負責全院護理文書質量的全面監控以及護理文書書寫的培訓工作。

1.2.3 檢查階段(Check) 此階段主要是對護理文書書寫質量監控效果進行檢查評估。我院采取的是科室環節檢查和醫院終末檢查相結合的方法。科室要求責任護士人人自查，監控員每日督查所有的運行病歷，護士長重點抽查病危病重病歷，每周組織一次護理文書質量講評會，由質控員進行講評，護士長作總結。質量管理科護理質控專家負責抽查出院的病危病重病歷，依據醫院修訂的《護理文書書寫規范》和《護理文書書寫質量考核標準》進行評價，對發現的缺陷及時向相關科室反饋，每月將檢查過程中發現的主要問題、原因分析、整改建議等進行整理歸納，連同各科室護理文書質量評分情況一起上報護理部。

1.2.4 處理階段(Action) 護理部根據質量管理科的檢查結果，每月組織護士長反饋護理文書質量，進行質量講評。對護理文書書寫方面好的科室及其個人予以表彰，并推廣成功的經驗；對存在的問題總結整理，加以分析，提出下一階段的改進計劃，進入下一個PDCA循環。

1.3 評價指標 ①實施PDCA循環前后的病歷質量評級比較：依據《護理文書書寫質量考核標準》對所抽查病歷逐一評級，滿分為100分，甲級病歷≥90分，乙級病歷75～89分，丙級病歷＜75分。②實施PDCA循環前后護理記錄主要缺陷比較：內容包括體溫單漏項、醫囑單簽名不規范、無患者心理狀態描述、記錄的重點不突出、記錄的書寫錯誤、記錄的內容不完整、護理效果無評價、醫護記錄不符[1]。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計學軟件進行數據分析，PDCA循環實施前后的兩組計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環實施前后病歷質量比較 PDCA循環實施后甲級病歷率為95.64%，明顯高于實施前的83.99%，差異有統計學意義(χ2=70.10，P＜0.01)，見表1。

表1 PDCA循環實施前后護理病歷質量比較[例（%）]

2.2 PDCA循環實施前后護理記錄主要缺陷比較 PDCA循環實施后，8項護理記錄主要缺陷發生率明顯低于實施前，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 PDCA循環實施前后護理記錄主要缺陷比較[例（%）]

3 討 論

3.1 PDCA循環管理法可提高護理文書質量管理的計劃性 病案管理是一項需要長期、持久、有計劃的管理，一刻都不能松懈，必須建立一套嚴格的質量管理機制，才能取得良好的成效[2]。護理文書質量管理是病案管理的重要組成部分，是一項需要長期堅持不懈的工作，不能一蹴而就，有必要各階段的任務要求適時制定可行的實施計劃，實行計劃性管理。PDCA循環的計劃階段，在對護理文書書寫存在問題進行分析、確定整改目標的基礎上，制定出護理文書書寫規范化培訓計劃、科室質控人員培訓計劃、護士—護士長—質量管理科三級質控體系對相關問題的整改計劃，使護理文書質量管理更具計劃性，各級質控工作做到有條不紊，提高了管理效能。

3.2 PDCA循環管理法可增強護理文書質量管理的針對性 護理文書質量管理只有做到“有的放矢”、增強管理的針對性，才能解決實際問題。所謂管理的針對性就是實行目標管理，其核心是組織的領導和職員共同制定目標，激勵全體成員積極主動地參與管理目標的設置、分解、實施、工作反饋和改善等，從而提高管理效率[3]。在護理文書質量管理中實施PDCA循環實際上也是目標管理的過程，每次循環要解決什么問題、采取何種措施、達到怎樣的目的均有明確的要求，給管理者提高了可供借鑒的指南。這樣一來，較好地避免了管理過程的盲目性和片面性，增強了質量管理的針對性和合理性。

3.3 PDCA循環管理法可促進護理文書質量持續改進 PDCA循環的特點是細節量化、環節監控、全程啟動，每循環一次，質量提高一步，不斷循環則質量不斷提高[4]。在護理文書質量管理實施PDCA循環過程中，我們體會到，每一個循環經過認真查找缺陷、確定改進目標、制定整改措施、多個環節參與監控、檢查評估、總結評比等環節后，均使護理文書質量得到較為明顯的提高，一些常見的缺陷呈現逐步改進甚至完全整改的勢頭。同時，通過PDCA循環使護理文書三級監控機制更加健全，監控能力進一步提高。

綜上所述，采用PDCA循環管理法，使得護理文書質量管理更加科學、計劃性更強、目標更加明確、效果更加明顯，同時進一步健全了三級監控機制，提高了監控與管理水平。因此，PDCA循環是護理文書乃至護理質量管理的一種行之有效的管理方法。

[1]陳映雪.護理文書質量控制方法與成效[J].中外醫學研究,2011,9 (18):87-88.

[2]王曉陽.1600份病案質控管理前后的對比分析[J].中國病案, 2011,12(5):25.

[3]劉婭萍,葉明娟,尹麗霞,等.目標管理理論在手術室-供應室一體化管理中的應用[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(18):2479-2481.

[4]吳小紅.PDCA循環在手術室護理質量管理的應用[J].福建醫藥雜志,2013,35(3):176-177.

Application of the PDCA cycle in management of the quality of nursing documents.

LIN Li-li,ZHAO Dan.

Department of Nursing,the 187thCentral Hospital of Chinese PLA,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of PDCA cycle in the management of the quality of nursing documents.MethodsFrom Apr 2013 to Dec 2013,PDCA cycle was used in the management of the quality of nursing documents.The cycle contained plan(P),do(D),check(C)and action(A).Quality of medical records and the main defects of nursing records after implement were compared with that before implement(from Jul 2012 to Mar 2013,893 cases).ResultsRate of class A medical records after implement was significantly higher than that before implement(95.64%vs 83.99%,χ2=70.10,P＜0.01).Incidence of the main defects of nursing records after implement were significantly lower than that before implement(P＜0.01).ConclusionPDCA cycle is an effective management method for the quality of nursing documents.

PDCAcycle;Quality of nursing documents;Management

R47

A

1003—6350（2014）24—3740—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1459

2014-04-28)

林莉莉。E-mail：441059605@qq.com