產后出血不同時段出血量的影響因素分析

吳紅軍

(北京市昌平區婦幼保健院產科，北京 102200)

·臨床經驗·

產后出血不同時段出血量的影響因素分析

吳紅軍

(北京市昌平區婦幼保健院產科，北京 102200)

目的了解影響產后出血不同時段出血量的相關因素。方法2012年2月至2013年2月我院產科共有158例產婦有產后出血癥狀。將產婦按照出血的時間分為產后2 h內、產后2～24 h內、1 d～1周、1周以上組，分別測量四組時間段內產婦的出血發生率以及出血量；以多因素Logistic回歸方法對產后出血不同時段出血量的相關因素進行分析。結果產婦產后2 h內出血的例數最多，占82.28%(130/158)，出血量最大，為(693.2±71.9)ml，與產后2～24 h內、1 d～1周、產后1周以上出血的產婦比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；高危因素中，妊娠期高血壓疾病所占比例最高，達25.95%，顯著高于其他各個因素(P<0.05)。多因素的Logistic回歸分析顯示，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、瘢痕子宮、羊水量異常是產后出血的主要的因素。結論產后出血不同時段出血量受多種因素影響，對高危時間段及具有產后出血高危因素的疾病進行早期監控有助于預防和治療產婦產后出血。

產后出血；不同時段；出血量；影響因素

通常而言，產后出血在產科是一種最為常見且非常危險的并發癥，一般在產后2 h內屬于其高發時段，值得臨床重視[1]。據有關統計，產后出血是導致孕產婦死亡的直接性原因[2]。積極預防和正確處理產后出血相關危險因素可有效降低孕產婦死亡率，鑒于此，筆者通過分析所在醫院158例產后出血產婦的臨床診治資料，探討產后出血不同時段出血量的相關影響因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年2月至2013年2月我院產科收治的158例產后出血產婦。年齡23～38歲，平均(27.2±3.1)歲。剖宮產者97例，自然分娩者61例；初產婦87例，經產婦71例。孕周37～41周，平均(41±4.9)周。

1.2 出血量測量方法[3]根據《中華婦產科學》有關評定標準[4]，定義胎兒娩出之后2 h內相應出血量≥400 ml亦或是娩出之后24 h內出血量≥500 ml為產后出血。(1)自然分娩：采用容積法和稱重法，可將所使用的紗布和產單重量差除以1.05得到血液量，單位是毫升(ml)，待產婦回病房之后到產后24 h間，通過會陰墊收集其出血量，同樣經稱重法計量。(2)剖宮產：采用容積法和羊水壓積法，通過以下公式計算，血羊水內血量=羊水及血混合液總量×羊水內血細胞比容(即HCT)/產前的外周血HCT。

1.3 研究方法(1)根據時間進行分組研究：將產婦按照出血的時間分為產后2 h內、產后2～24 h內、1 d～1周、1周以上組，分別測量四組時間段內產婦的出血發生率以及出血量；(2)對產婦妊娠期間合并的并發癥進行臨床統計，對于妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等產婦進行分組統計，分別對比不同妊娠合并癥產婦的出血發生率以及出血量。

1.4 統計學方法應用SPSS13.0軟件進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。相關高危因素與產后2 h內出血量的關系行單因素回歸分析，不同時段出血量的相關因素行多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 不同時間段產后出血及出血量比較產后2 h內出血的產婦最多，為82.28%，顯著多于產后2～24 h、24 h～1周、1周后3個時間段的產婦，差異均有統計學意義(均P<0.01)。出血量方面，產后2 h內的產婦出血量最大，顯著高于產后2～24 h、24 h～1周、1周后3個時間段的出血量，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 158例產婦產后不同時間段出血的例數及出血量比較(±s)

表1 158例產婦產后不同時間段出血的例數及出血量比較(±s)

注：avsb：出血比例比較χ2=145.069，P<0.01；出血量比較t=6.818，P< 0.01；avsc：出血比例比較χ2=213.165，P<0.01；出血量比較t= 8.820，P<0.01；avsd：出血比例比較χ2=209.407，P<0.01；出血量比較t=18.189，P<0.01。

2.2 相關高危因素與產后2 h內出血量的關系經單因素回歸分析顯示，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等因素為病變的高危因素，是產后2 h內出血量最多的主要危險因素，上述8項占據出血總人數的85.81%。其中，妊娠期高血壓疾病和胎盤異常與其呈顯著正相關，顯著高于其他各個因素(P<0.05)。見表2。

表2 相關高危因素與產后2 h內出血關系回歸分析

2.3 多因素的Logistic回歸分析根據Logistic回歸性分析可知，瘢痕子宮(P=0.000，OR=2.355，CI為1.488～3.728)，多胎妊娠(P=0.001，OR=3.245，CI為1.252～8.631)，羊水量異常(P=0.000，OR=2.235，CI為1.172～3.414)，妊娠期高血壓(P=0.010，OR=2.303，CI為1.167～4.758)等疾病為產后出血的主要危險因素。

3 討論

臨床上，產后出血是影響產婦生命安全的重要性因素，對于其病因，目前有以下認識：(1)子宮收縮乏力：其是目前產后出血最為常見的致病因素，約占產后出血總人數的80%[5]。臨床特點為胎盤剝離延緩，剝離后出血增多。檢查可發現子宮軟、輪廓不清、宮底漸升高，壓宮底有多量血塊排出。因此需警惕宮腔內積血，因為子宮收縮乏力所致陰道流血并不多，易被忽視[6]。(2)胎盤因素：其引發產后出血的機理為產婦分娩后胎盤全部或部分留于子宮，影響子宮收縮[7]。(3)軟產道裂傷：發生的主要部位為宮頸及陰道，裂傷嚴重時可延伸至陰道穹隆、子宮下段或兩側，最終導致陰道旁及闊韌帶血腫。其特點是胎兒娩出后隨即出血，且持續不斷、鮮紅。檢查子宮顯示收縮良好(硬、輪廓清楚)[8]。(4)凝血功能障礙：其造成的產后出血情況較為少見，主要原因為產婦患有嚴重內科疾病，如白血病、嚴重肝病等[9]。特點是血液不凝，不易止血，可伴全身其他部位出血。實驗室檢查可見血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間異常[10]。(5)剖宮產出血：主要是手術操作不當引發，危險性較大，胎盤剝離面及手術切口均可能出血。我國近二十年剖宮產率逐年上升，相對于陰道分娩，剖宮產分娩出血量明顯增加，產后出血成為剖宮產主要的且不可忽視的近期并發癥。瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等發病率也增加，胎盤植入和宮縮乏力則是產后子宮切除的最主要原因。因此，臨床上對產婦應該提高預防措施，積極正確處理，從而降低產后出血發病率及死亡率[11]。

本研究對158例產后出血產婦進行回顧性臨床研究，對其出血時間段、出血量以及妊娠期間合并疾病進行觀察。結果發現，產后2 h內是產后出血最為集中的時間段，亦是出血量最多階段，與產后2～24 h內、1周內及1周以上的各組比較差異均有統計學意義。符合龔靜亞[12]報道結果。說明產后2 h內是臨床上預防產后出血重要時間段，若干預得當，可較大程度減少和縮短產婦出血量以及出血時間[13]。此外，在對常見妊娠期合并癥進行統計，可以發現妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水量異常、貧血等為病變的因素[14]。根據多因素的Logistic回歸分析發現，妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、瘢痕子宮、羊水量異常是產后產后出血的最主要的因素，與徐鶯等[15]報道一致。對這些因素進行早期檢查，及時干預，是減少產后出血發病的關鍵。

本研究發現，在難治性產后出血患者中，瘢痕子宮、胎盤植入以及凝血功能障礙是止血失敗的危險因素，這與其他類似的研究結論相一致[16]。在致病因素分析中發現，難治性產后出血患者中，主要出血原因為胎盤早剝，其中瘢痕子宮并前置胎盤1例、瘢痕子宮并胎盤植入1例、完全性前置胎盤1例，此3例經宮腔填紗后血止。羊水栓塞1例，患者產后出血后2 h時內，因止血失敗行子宮切除術。對于有止血失敗等危險因素的產婦，應高度重視產后出血預防和搶救準備工作，特別警惕止血過程中是否存在凝血功能障礙，并及時糾正。

綜上所述，產后出血量與不同時間段，及妊娠合并疾病之間具有密切聯系。通過產前檢查診斷和合理干預，高度重視此類致病因素，做好預防和搶救準備工作是目前減少產后出血發生率的關鍵。

[1]Carroli G,Cuesta C,Abalos E,et al.Epidemiology of postpartum haemorrhage:a systematic review[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaeco,2008,22(6):999-1012.

[2]張瑩,余琳,陳慧,等.產后大出血致產婦急性垂體危象4例[J].中華圍產醫學雜志,2013,16(3):179-181.

[3]穆雪燕.不同產程剖宮產術中出血比較分析[J].中國醫師雜志, 2010,12(11):1527-1528.

[4]林建華,林其德,劉興會,等.陰道分娩中益母草注射液預防產后出血促進子宮收縮的多中心臨床研究[J].實用婦產科雜志,2009, 25(1):44-47.

[5]楊秀麗,周應芳,黃艷,等.不同類型前置胎盤患者妊娠結局分析[J].中華醫學雜志,2013,93(11):849-851.

[6]李正儉,黃偉嫦,陳慧,等.改良式產后出血預測評分表臨床應用效果研究[J].中華護理教育,2013,10(3):120-121.

[7]Valza-Comez AB,Anaya-Pramdo R,Rincon-Sanchez AR,et a1.Adipokines and insulin resistance during pregnancy[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,80(1):8-15.

[8]Kayem G,Kurinczuk JJ,Alfirevic Z,et al.Uterine compression sutures for the management of severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2011,117(1):14-20.

[9]羅琳,趙曉霖.產后出血的急救措施及原因分析[J].中國中西醫結合急救雜志,2012,19(3):188.

[10]曾梅.循證護理干預對產婦產后出血的影響[J].齊魯護理雜志, 2013,19(5):48-49.

[11]Maslovitz S,Barkai G,Lessing JB,et al.Improved accuracy of postpartum blood loss estimation as assessed by simulation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87(9):929-934.

[12]龔靜亞.產后出血原因及相關因素分析[J].護士進修雜志,2010, 25(21):1998-2000.

[13]虞曉燕.雙胎妊娠82例臨床分析[J].廣西醫學,2012,34(6): 797-798.

[14]American College of Obstetricians and Gynecologiat.ACOG practice bulletin:clinical mana gement guidelines for obstetrician-gynecologists number 76,Octo ber 2006:postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol,2006,108(4):1039-1047.

[15]徐鶯,朱昊平,胡崢,等.流動人口陰道分娩產后出血危險因素的對照研究[J].中國醫藥導報,2013,10(11):4-6.

[16]陳建華,楊寶霞,張花梅,等.前置胎盤發病的危險因素及其對妊娠結局的影響[J].中國醫藥,2013,8(9):1284-1286.

R714.46+1

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1003—6350（2014）07—1040—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0403

2013-08-28)

吳紅軍。E-mail：yangjipeng2508@sina.cn