自控靜脈鎮痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察

彭 程，阮 妮，羅有鈺，陳 東，賈傳鋒，陳曉鋒

(中山市東鳳人民醫院麻醉科，廣東 中山 528425)

自控靜脈鎮痛用于居家晚期癌痛患者治療的效果觀察

彭 程，阮 妮，羅有鈺，陳 東，賈傳鋒，陳曉鋒

(中山市東鳳人民醫院麻醉科，廣東 中山 528425)

目的 探討居家晚期癌痛患者采用自控靜脈鎮痛(PCIA)治療的可行性和有效性。方法 32例Ⅳ期中重度癌性疼痛患者采用嗎啡(初始給藥劑量根據當時日口服嗎啡總量1/3加上日肌注嗎啡總量的2/3的2倍作為24 h泵注的連續背景輸注劑量)+氟哌利多5 mg+胃復安40 mg用0.9%生理鹽水配成100 ml，視患者鎮痛效果調節藥物濃度，病情需要可應用輔助藥，如抗焦慮藥/鎮靜催眠藥、激素等。結果患者在PCIA鎮痛期間疼痛明顯緩解，治療早期40.6%(13/32)的患者達到完全緩解，93.25%(30/32)的患者癌痛達到中度以上緩解，只有6.2%(2/32)的患者未達到滿意效果。隨著時間的延長，嗎啡劑量的增大，平均初始劑量為(69.5±20.7)mg/d，治療終點的劑量為(256.5±75.6)mg/d，平均治療時間為(48.3±13.5)d，生活質量均有一定程度的改善，不良反應輕。結論居家晚期疼痛患者采用自控靜脈鎮痛治療具有可行性，且療效較好。

晚期癌痛；居家治療；自控鎮痛；嗎啡

在基層社區，有許多晚期癌癥患者選擇居家治療，他們在生命末期遭受到持續的不能自行緩解的劇烈疼痛，生活質量低下，嚴重地打擊他們生存的信心，甚至影響到整個家庭的生活氛圍和生活節奏。對住院患者進行自控靜脈鎮痛治療有較多報道，然而對居家晚期癌痛患者進行自控靜脈鎮痛治療目前鮮有報道。怎樣讓居家晚期癌痛患者“活著有質量，逝時有尊嚴”，帶著這個使命，筆者設計了居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮痛(PCIA)的模式，探索居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮痛治療的可行性、有效性及具體實施途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2013年10月經我院或外院治療明確診斷晚期癌癥(Ⅳ期)、無手術治療、放化療/生物治療前景及放棄手術及放化療等治療的患者32例，經過WHO推薦的三階梯方案治療后仍存在頑固性疼痛(VAS評分8～10分)，男性21例，女性11例，年齡(58.8±12.2)歲；肺癌13例、胃癌6例、肝癌5例、食管癌3例、直腸癌5例；所有患者均存在中度或重度疼痛，既往均使用過阿片類制劑，口服或肌肉注射。本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有置管患者先外周靜脈穿刺，后期選右鎖骨下靜脈穿刺，32例Ⅳ期中重度疼痛患者中大部分(26例)先采用入院治療（自控持續靜脈鎮痛)，調節適宜劑量后出院，居家PCIA治療，少部分(6例)直接上門會診患者并進行治療。首量靜注原液3～5 ml，接上PCIA，接上脈搏血氧血壓，觀察0.5 h。藥物配方：嗎啡(初始給藥劑量根據當時日口服嗎啡總量1/3加上日肌注嗎啡總量的2/3的2倍作為24 h泵注的連續背景輸注劑量)+氟哌利多5 mg+胃復安40 mg用0.9%生理鹽水配成100 ml，背景劑量2 ml/h，PCA0.5 ml/次，間隔15 min，視患者效果調節藥物濃度，病情需要時可用輔助藥，如抗焦慮藥、鎮靜催眠藥等。

1.3 工作流程 與患者或和家屬簽署鎮痛的知情同意書，在醫院辦理門診使用麻醉藥品印鑒卡并建立鎮痛治療檔案，開具麻醉藥品處方，由麻醉醫生配制藥液后親自到病房或患者家中安裝PCIA泵，視情況推注原液3～5 ml作為首量，并觀察脈搏(PR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)30 min，無異常后交代患者或家屬熟悉PCIA操作，調整好藥物濃度后患者帶泵居家鎮痛治療，48 h后由麻醉醫生配制藥液交由社區護士上門注入藥物到鎮痛泵里維持鎮痛,并每日巡視一次，做好使用情況記錄，以此類推。

1.4 觀察項目 (1)鎮痛效果：采用VAS評分標準：0為無痛，10為劇痛。0～2分為“優”，3～4分為“良”，5～6分為“可”，7分以上為“差”。將VAS評分方法告知患者與家屬，并由患者與家屬記錄追加時間及VAS評分。(2)生活質量(QOL)評價：參考我國試行的腫瘤生活質量評定標準，從日常生活、情緒、行走能力、與他人關系、睡眠、生活樂趣等方面評價(0分無影響，10分完全影響)。(3)鎮痛后并發癥：腹脹、呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，治療前后采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療時間和藥物劑量 32例患者嗎啡的初始劑量為40～150 mg/d，平均(69.5±20.7)mg/d，治療終點的平均劑量為(256.5±75.6)mg/d，平均治療時間(48.3±13.5)d，32例堅持用藥至辭世。

2.2 用藥劑量和鎮痛效果 治療早期40.6% (13/32)的患者達到完全緩解，93.25%(30/32)的患者癌痛達到中度以上緩解，只有6.2%(2/32)的患者未達到滿意效果。鎮痛效果(VAS評分)：治療初期[前10 d (2.2±1.9)分]和治療終點[(3.6±2.5)分]分別與用藥前[(8.9±0.6)分]比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)，但隨著鎮痛時間的延長，麻醉鎮痛藥嗎啡的劑量加大，治療初期用藥劑量平均為(69.5±20.7)mg/d，治療終點用藥劑量平均為(256.5±75.6)mg/d，疼痛中度以上緩解者只有75%(24/32)。

2.3 生活質量評定 從日常生活、食欲、睡眠等方面評價，治療后與治療前比較：食欲、睡眠、生活興趣方面有明顯改善；日常生活、與人交往方面變化不大，見表1。

表1 32例患者治療前后的生活質量評分比較（分，±s）

表1 32例患者治療前后的生活質量評分比較（分，±s）

生活質量日常生活食欲睡眠與人交往生活興趣治療前6.5±2.5 6.2±2.3 6.2±2.5 6.0±2.4 6.6±2.4治療后5.2±2.1 4.1±2.2 3.7±1.8 5.2±2.3 4.5±2.0 t值1.905 2.294 2.356 1.951 2.303 P值0.071 0.045 0.039 0.069 0.041

2.4 不良反應 本組32例患者不良反應有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等，主要以惡心、嘔吐(4例，12.5%)，嗜睡(3例9.3%)，便秘(24.7%)，皮膚瘙癢(1例3.1%)為多見。治療后期以便秘并發癥為主。

3 討 論

WHO推薦的三階梯治療方案對癌痛治療具有很好的指導作用，理想的疼痛治療應該是連續、規律用藥，最佳劑量為在避免嚴重不良反應的同時獲得最好的鎮痛效果，最佳的給藥途徑為口服用藥，但依照指南通過口服或者經皮等無創方法治療癌痛，仍有部分中重度癌痛患者(20%)存在難以控制疼痛，同時中重度癌性疼痛的患者往往合并有不能進食或者嘔吐等癥狀，口服藥物受到限制。尋找另外一種途徑的治療方式幫助這類患者獲得良好的止痛效果，提高其生活質量是麻醉醫師的責任。

PCIA技術核心觀念是最低血藥濃度水平緩解疼痛，降低了血藥濃度的波動幅度，減少患者耐藥的概率，不良反應輕微，此方法是患者晚期癌痛的簡便方法[1]。治療中重度癌痛的代表藥物是嗎啡，癌痛治療的重要原則之一是個體化給藥[2-5]，靜脈持續泵注嗎啡后，血清嗎啡濃度維持在恒定的水平，是一種迅速達到個體化給藥的有效方法[6]。

PCIA應用于晚期癌痛鎮痛報道較多[7]，但用于居家晚期癌痛患者自控靜脈鎮痛治療較少見報道，本觀察應用PCIA為32例居家晚期癌痛患者進行鎮痛治療，治療初期和治療終點獲得中度以上緩解率分別為93.75%和75%，鎮痛效果滿意，同時患者的生活質量、生活樂趣、食欲和睡眠、日常生活等方面均有一定程度的改善，32例患者堅持使用鎮痛泵持續鎮痛到辭世，主要的不良反應發生較低，主要有便秘(24.7%)、惡心嘔吐(12.5%)、嗜睡(9.3%)等，無一例發生呼吸困難。麻醉藥品管理清楚，責任到人，每天社區護士定時巡查，做好登記。本結果顯示，隨著治療時間延長，嗎啡PCIA鎮痛效果下降，增大劑量后嗎啡由于無“天花板效應”，仍可達到較好的止痛效果。為配合治療，在治療后期大部分患者均加用了鎮靜藥、激素等輔助藥物。

居家自控靜脈鎮痛具有以下優點：(1)所需嗎啡劑量比口服劑量或肌注劑量小；(2)效果優良；(3)不良反應小；(4)血藥濃度穩定，患者使用后，無口服或肌注常見的爆發痛現象；(5)藥物劑量可調控，可隨時由注入口加入鎮痛藥物；(6)便攜式設計，患者可自由活動；(7)居家治療方便了患者，更適合基層社區治療，提高了患者的生活質量。但仍有其不足之處：(1)居家鎮痛治療工作流程較繁瑣，社區護士要每日一查，做好登記；(2)患者需要長期放置靜脈留置針，由于晚期癌癥患者血管彈性較差，靜脈留置針穿刺口容易腫，不通暢，采用中心靜脈置管會更好。

經過我們的臨床觀察表明，PCIA正確使用及嚴格管理，對居家晚期癌痛患者進行自控靜脈鎮痛治療，效果確切，方便患者，不良反應少，可明顯提高生存質量，具有可行性。

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[7]谷 焰,鄭 玲.嗎啡靜脈自控鎮痛用于晚期癌性疼痛效果觀察[J].實用醫院臨床雜志,2007,4(2):46-47.

Effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer

PENG Cheng,RUAN Ni,LUO You-yu,CHEN Dong,JIA Chuan-feng,CHEN Xiao-feng.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Dongfeng,Zhongshan City 528425,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia treatment in patients with advanced cancer.Methods32 patients with moderate to severe periodⅣcancer pain were treated with morphine(initial dose of 24 h continuous background infusion was based on a summation of 1/3 of the 24h oral amount plus 2 times of 2/3 of intramuscular injection amount of morphine)+5 mg droperidol+40 mg metoclopramide paired with 100ml 0.9%saline.The drug concentration was adjusted according to the analgesic effects in patients.Ad-juvant drugs,such as anxiolytics,sedative hypnotics and hormones,were applied according to condition of patients. Results The pain was relieved in patients with PCIA,achieved complete remission in 40.6%(13/32)patients with early treatment,and achieved moderate remission in 93.25%(30/32)patients with cancer pain.Only 6.2%(2/32)patients did not achieve satisfactory effect.With the extension of time,increasing doses of morphine,mean initial dose was(69.5±20.7)mg/d,the dose was(256.5±75.6)mg/d at the end of the treatment,and the average treatment time was (48.3±3.5)d.The quality of life was improved and adverse reactions were light.ConclusionPatient-controlled intravenous analgesia is feasibility and effectiveness to treat advanced pain.

Advanced cancer pain;Home treatment;Patient-controlled analgesia;Morphine

R730.6

A

1003—6350（2014）10—1454—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0560

2013-11-24)

廣東省中山市科技計劃項目（編號：20132A057）

彭 程。E-mail：1147301080@qq.com