美國養老院的“化學暴力”

文/李忠東

美國養老院的“化學暴力”

Chemical Violence in the Nursing Homes of the United States

文/李忠東

全美每年平均有18.5萬患有老年癡呆癥的老人在養老院被迫接受未經授權的抗精神病藥物治療，這種做法堪稱“化學暴力”。據報道，2013年美國因為抗精神病藥物使用不當所導致的醫療保險索賠，六個月內合計達1.16億美元。目前，有好幾個州在對生產抗精神病藥物的頂級廠家提出起訴，指控它們多年來對醫生和養老院開展虛假和誤導性的營銷活動。

濫用抗精神病藥物

在好萊塢大片中，人們常常能看到利用藥物來控制不服從命令的人的鏡頭，這與把人綁到桌椅上的做法沒有什么兩樣。現如今，這一切竟在美國的養老院中真實上演。美國許多居民把年邁的親人送至養老院接受照顧后發現，他們原來盡管體弱多病但還能夠進行交流，可是進了養老院后卻判若兩人，性情大變。究其原因，在于控制行為藥物的濫用，其中包括藥性強烈的抗精神病藥物。

六年前，艾莉森·魏因加特納的母親墨菲因為患老年癡呆癥而變得越來越焦躁。她獨自一人時無法洗澡和穿衣，連進食也成問題，特別是每晚入睡前表現出極度的惶恐不安，根本不記得自己在什么地方。

為了確保80歲老母的生命安全，魏因加特納決定將其送到養老院。慎重起見，她用兩個月的時間走訪了10多家養老機構，最終選擇了自己認為最好的一家。它名叫邊木康復中心，位于馬薩諸塞州比福利地區。魏因加特納最滿意的有兩點：一是這家機構開設有特護病房，專門接治老年癡呆癥患者；二是離家不遠，便于她隨時去探視看望。

魏因加特納開始時很喜歡這家養老院，可是殘酷的現實卻使她大失所望，苦不堪言。和其他養老院沒有什么兩樣，為了控制老人的激烈情緒和好斗行為，邊木康復中心也普遍使用抗精神病藥物。墨菲在服用藥物后變得極易沮喪，經常感到頭暈。兩年后，老太太的老年癡呆癥發作頻率更加頻繁，急劇惡化，被兩次送往醫院就醫。

雖然醫生診斷后提出將墨菲每天所服藥物的用量減少一半，但是邊木康復中心并沒有按照醫囑執行。2010年，老人不幸發生車禍，從此再也無法行走，這無異于雪上加霜。“過去，我一直以為把母親送進養老院是在幫助她。”魏因加特納痛苦地說，“雖然與康復中心簽了協議書，但他們沒有告訴我抗精神病藥物的風險。我多么希望能夠提前預知現在的后果，把母親安置在養老院讓我愧疚難當。”

后來，魏因加特納把母親轉送到另外一家養老院。那里的醫護人員減少了墨菲的用藥量，但為了幫助她入睡仍然會使用小劑量的抗精神病藥。這家養老院經常邀請歌手和音樂家做訪問演出，給現年86歲的墨菲及其同伴們帶來歡樂。當魏因加特納去看望母親時，發現老太太總是心情愉悅，面帶笑容。“事實證明，如果對患者照料得當，完全可以避免使用或者少用抗精神病藥物。”她高興地表示，“我對母親目前治療狀況的改善感到十分開心，我能感受到養老院做出的努力，他們在進步。”

南卡羅萊納州加納地區的居民瑪格麗特·托曼也反映，她把90多歲的母親安置在養老院不久就出現異常。托曼的母親原本性格開朗，可是入住養老院后卻一反常態，變得又哭又鬧，并不斷地向女兒求助。養老院醫護人員的診斷結果為情緒憂郁，所以給她服用抗焦慮藥物。但這對老人而言，根本不適用。

托曼決定把母親接回家里居住。兩天后隨著藥效退除，老太太又恢復了昔日的精神。她指出：“顯而易見，母親在養老院并非因心理原因變得沮喪，而是服用不當藥物所致。”

據美國《麥克拉奇報》報道，有數據顯示，去年美國因為抗精神病藥物使用不當所導致的醫療保險索賠，六個月內合計達1.16億美元。

讓老人有尊嚴的生活

據世界權威醫學類期刊《柳葉刀》雜志報道，美國衛生與公眾服務部發布的一份審計調查報告顯示，在入住養老院的210萬老人中，有30.4萬人申請了抗精神病藥物的醫療保險，使用未經美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，以下簡稱FDA）許可的處方藥的人達83%，其中88%的藥用于治療老年癡呆癥或控制老人的行為。在美國，超過65歲的老人享有價值不菲的醫療保險，醫生開藥的“錯誤”導致過半的抗精神病藥物都由醫療保險買單。

報告列舉了FDA批準的八種最常用的非典型或第二代新型抗精神病藥物，其中包括阿立哌唑、氯氮平、奧氮平等。這些藥物可以用于治療精神分裂癥和躁郁癥，在治療侵略性行為和妄想癥方面有一定效果。然而為了表明它們可能會增加死亡的危險性，藥品的包裝上都有黑框警告標示：長期給老年癡呆癥患者服用可能會引發糖尿病、心臟病、肺炎和中風。

消息傳出，引發了醫學界對抗精神病藥物使用的爭論。一些醫生強調，必須規范治療，盡量減少抗精神病藥物的使用，理由是老人服用未經許可的處方藥，可能會造成反應遲鈍，情緒反復，甚至致死身亡。而另外一些醫生則提出，經FDA許可的這類藥物種類太少，而抗精神病藥物確實對治療老年癡呆癥很有價值，尤其能對老人的暴怒情緒加以控制，所以可以使用。

在美國有線電視新聞網（CNN）上，衛生與公眾服務部監察長丹尼爾·萊文森和專門撰寫精神病案例的美國記者丹尼爾·卡拉唇槍舌戰，展開了一次最為激烈的辯論。

作為這份報告的撰寫人，萊文森指出，大多數醫生和養老院確實是出于對患者“最佳利益”的考慮而在治療時使用抗精神病藥，但關鍵在于必須確保藥品的收益大于風險。他認為，抗精神病藥物現在對患者產生了“致命威脅”，一些制藥商在市場營銷時把利潤置于安全之上，因此“政府、納稅人、老人以及他們的家人和看護者應該感到憤怒，并努力尋求解決方法”。

而萊文森卻認為，報告在“嘩眾取寵”，批評醫生處方“錯誤”是對他們的誤解。很多未經許可的藥物對控制病情的確有奇效，能使患者擺脫無法忍受的精神痛苦，撫慰他們備受煎熬的心靈。

威斯康辛州參議員赫伯·科爾是這次審計報告的發起人之一，呼吁美國醫療保障與醫療救助中心(CMS)設法讓老人免受未經許可的處方藥的危害。他表示：“抗精神病藥物嚴重損害老年癡呆癥患者的身體健康，CMS應該鼓勵醫療界使用適當的非藥物治療，讓老人有尊嚴地生活。”

采用環境干預治療方法

美國老年精神病協會（AAGP）主席蓋理·莫克說：“我們的醫療保健系統并沒有做好解決老年人心理、情緒和行為問題的準備。”目前，由于工作人員缺乏，美國養老院認為采用鎮靜劑和抗精神病藥物對老年癡呆癥進行治療容易得多，盡管這樣存在副作用。殊不知，正是鎮靜劑和抗精神病藥物的過度使用引發“過激行為”。

為此，CMS最近推出了一項為期多年的培訓計劃，旨在讓養老院醫護人員學會更好地識別病情，學會使用非藥物途徑治療老年癡呆癥患者。例如，有的癡呆癥患者出現焦慮，很可能是尿道感染引起，完全可以用常規的治療方法。然而因為無法與他人很好地交流，他們常被誤診為精神出了問題，被迫使用抗精神病藥物。

美國首席養老院院長愛麗絲·邦納認為，對于患者來說，沒有壓力的治療環境至關重要。吵鬧恐怖的警鈴、閃閃發亮的地板和隆隆作響的推車，只能使老年癡呆癥患者的思維變得更加混亂，極易產生害怕和焦慮。

采用環境干預治療方法，能極大地減少患者的厭煩情緒。在紐約皇后區的瑪格麗特療養和康復中心，醫護人員改進了與癡呆癥患者的交流方式，對他們進行生活評估，了解他們的職業和興趣愛好，通過提供智力和體力刺激、鍛煉、聆聽音樂和引進寵物，進行富有成效的溝通。

“當了解到其中一位病人年輕時喜歡趕時髦，我們拿來了她以前制作的布料樣品。剛一用手觸摸到布料，她頓時安靜下來，坐下來閱讀書籍。”瑪格麗特療養和康復中心社會服務主任南希·戈德瓦瑟說，“這種方法雖然有效，但很耗時，成本高，只能針對少數人，不可能給所有病人帶來幫助。而且隨著老年癡呆癥患者的繼續增多，這樣做將變得越來越困難。”

美國醫療指導協會(AMDA)由工作在養老院的一批醫療保健專業人士組成，威廉·斯馬克是其中的一名成員。他承認，養老院的確存在濫用抗精神病藥物的現狀，事實上三到六成的老年癡呆癥患者并不需要這一類藥物。雖然AMDA鼓勵醫生們開展全面的評估工作，但遺憾的是養老院里的許多醫生并沒有在這方面發揮積極的作用。

如果使用得當，抗精神病藥物的確可以在治療一些嚴重的癡呆癥(如妄想狂、自我毀滅或具有暴力傾向等)病人時發揮作用。消除這些不良行為能讓他們變得安全，從而可以與家人住在一起，而不必去養老院。但使用劑量應該極低，必要的治療時間應該最短。行為控制或許需要幾周或幾個月的時間，許多情況下病人隨后可以停止使用藥物，或者繼續使用極低的劑量。

大量的病例表明，只要對養老院里的病人留意一下，就能夠使他們的老年癡呆癥癥狀得到緩解。在一項針對抗精神病藥物用來治療老年癡呆癥的隨機試驗中，30%～60%處在安慰劑組的病人癥狀得到了改善。精神病學和神經科學教授迪利·普杰斯特表示，這一數據令人難以置信，這些癡呆癥嚴重的患者并沒有對所建議的治療做出響應，相反，當他們參與臨床試驗時，對良好的綜合醫療和親切的人文關懷的反應竟然如此強烈。

有些養老機構在受到指責的同時，抱怨抗精神病藥物概念模糊，而且聯邦缺乏對抗精神病藥物的監管力度。例如，在《養老院監管指南》一書中，有一處提到抗精神病藥物能夠“治療癡呆疾病及其引起相關行為癥狀”，然而翻了三頁書之后卻看到另一種說法：此類藥物不能用來治療老年癡呆癥患者出現的徘徊、坐立不安和失眠等癥狀。為了明確更多的護理細節，CMS計劃重新修訂《養老院監管指南》。

CMS強調， 各州監察機關有權對養老院進行定期審查，對濫用藥物的養老院通報批評，以儆效尤。根據美國信息自由法，民眾也可以通過網絡查詢每家養老院使用抗精神病藥物的情況。

編輯：鄭賓 393758162@qq.com