臨床藥師對二氫埃托啡濫用的干預作用探討

（中國人民解放軍第一八零醫院靜脈藥物配液中心，福建 泉州362000）

鹽酸二氫埃托啡是上世紀70年代末合成的強效鎮痛藥，1991年批準上市，因在一些地區出現了比較嚴重的藥物濫用問題，1996年決定停止生產該藥品[1]。1999年國家藥品監督管理局根據世界衛生組織對該品種的終審結果，并鑒于醫療方面的某些特殊需求，批準恢復生產，同時提出了一些限定供應和使用的措施。2012年，我院根據醫療需求，引進了鹽酸二氫埃托啡舌下片。臨床藥師在對本院麻醉藥品使用情況進行分析時發現，二氫埃托啡的使用數量異常增長，進行臨床資料的整理分析，發現可能存在二氫埃托啡片臨床濫用，甚至流入非法渠道的情況，立即上報醫務處，并且對于臨床使用進行干預。

1 臨床濫用情況

我院于2012年7月起引進鹽酸二氫埃托啡舌下片，9月開始有臨床使用記錄，每月使用的藥品總量及日均消耗量見表1；統計整理2012年11月至12月的臨床使用記錄，見表2。

由表1可見，鹽酸二氫埃托啡舌下片從11月起使用數量異常增加。二氫埃托啡舌下片說明書明確寫明：“允許使用最大劑量一般為1次60μg，1日180μg，連續用藥不得超過3天。”由表2可見，臨床使用該藥品幾乎都是給予最大量，而且超過規定使用時間，助長了該藥品成癮。患者皆為外地病患，持有外地醫院癌癥診斷報告復印件，不斷要求醫生開二氫埃托啡片，同時拒絕其他診療方案。對于指明要某種具體麻醉藥品的患者，臨床科室沒有加強身份核對。甚至有部分患者處于掛床狀態，只是每天來拿藥，沒有現場含服，因此是否患者本人使用，無法監管到位。

表1 2012年鹽酸二氫埃托啡舌下片使用情況

表2 鹽酸二氫埃托啡舌下片臨床使用記錄

2 干預措施

2.1 慎重開方，截斷濫用

二氫埃托啡為阿片受體的純激動劑，具有強效鎮痛作用，鎮痛強度為嗎啡的12000倍[2]，臨床上僅限用于創傷、手術后及診斷明確的各種劇烈疼痛的止痛，反復用藥可產生耐藥性和依賴性，主要表現為精神依賴性。1993年4月衛生部將二氫埃托啡納入麻醉藥品管理。本品連續使用3d以上的患者，耐藥性出現快，隨著劑量的增加，將危及患者的生命。癌癥鎮痛無“天花板效應”，不應簡單理解為無限量使用，建議科室醫師綜合考慮，根據自己的專業判斷，不能盲目聽從患者的要求。

2.2 規范管理，監督使用

《處方管理辦法》第五章第二十六條規定：對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用。為了預防二氫埃托啡片流入非法渠道，我院規定其只能用于住院患者，不得發給門診患者使用；在使用過程中嚴格遵守藥品適應癥，同時連續用藥不得超過3d；專柜保存藥品，專人管理藥品；發藥的醫護人員要做到“發藥到手，服藥到口，咽下再走”。嚴密監督使用，杜絕藥品外流。

2.3 逐漸減量，替換使用

臨床應用中，當一種阿片類藥物的止痛效果不理想時，還可以通過換用另一種阿片類藥物獲得止痛療效。Riley報道，藥物更換后的有效率為87%（41/47），首選嗎啡和通過更換阿片類藥物達到理想止痛效果的總有效率為96%（179/186）[3]。此外，阿片類藥物的控釋、緩釋劑型、透皮貼劑以及按時給藥方式可以避免出現過高的峰值血藥濃度，使血液中的活性藥物在一定程度上保持恒定，降低了成癮風險，也避免和減少了濫用危險。全面評估疼痛是癌痛治療的前提，合理選擇阿片類藥物是癌痛治療的關鍵。藥物對病患的止痛作用在降低甚至無效時，臨床醫生應當果斷更換合適的藥品，既有利于病情的治療，又能及時制止患者阿片類藥物成癮。

2.4 “醫藥”聯合，共同監管

醫務處建立由分管院長、醫療管理、藥學、護理、保衛等部門參加的麻醉藥品管理機構，藥學部門負責日常工作[4]。指定1名主管藥師為臨床合理使用麻醉藥品提供指導，同時每個月對藥物的使用情況進行動態分析，如藥品使用無正當理由的突發增長，將上報醫務處。同時，每月協同醫務處專員到臨床科室進行麻醉藥品管理的檢查，落實科室規范管理。

2.5 學習法規，加強管理

根據《中華人民共和國藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》的要求，藥學科組織人員制訂我院《麻醉精神藥品使用、管理規范手冊》，下發到各個科室，要求醫護人員認真學習，每季度進行抽查考核。對具有開具麻醉精神藥品處方資格的醫師及負責管理麻醉精神藥品的人員，組織定期培訓[5]，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

2.6 異常情況，及時上報

衛生部規定，二氫埃托啡如為滿足毒癮需要而使用，視為販賣毒品。科室要嚴格甄別患者，在遇到下列情況時應特別注意：患者為外地人，與陪護關系不明；患者就醫前先打電話到醫院，得知有鹽酸二氫埃托啡片后才住院；拒絕使用杜冷丁等針劑（說患者有嘔吐等不良反應），點名使用鹽酸二氫埃托啡片劑；患者有外地醫院癌癥診斷報告復印件，但拒絕行其他有效的檢查治療措施；不斷要求醫生開鹽酸二氫埃托啡片；醫院無鹽酸二氫埃托啡片后立馬出院。出現上述情況要加強身份核對，同時上報醫務處，必要時應報請公安機關介入。

3 結語

二氫埃托啡可以產生中等程度以下的身體依賴性，但精神依賴性潛力（致欣快效應）類似海洛因，且產生精神依賴性的劑量與其鎮痛劑量接近，使用安全性小[1]。經過臨床藥師的緊急干預后，我院二氫埃托啡濫用現象得到及時制止，維護了正常的醫療秩序。總之，對醫院的阿片類藥品要加強管理，真正、正確、合理地用于患者，臨床藥師要參與不合理用藥干預的實踐，可有效提高醫院合理用藥水平[6]；對癌痛治療的患者，建立治療檔案，杜絕藥品流失，其濫用便可得到有效地控制[7]。

參考文獻：

[1]劉志民，曹家琪，蔡志基.二氫埃托啡在人群中濫用與依賴性問題的探討[J].中國臨床藥理學雜志，1999，15（1）：77－80.

[2]金 躍，徐永章，錢杰人，等.二氫埃托啡的臨床濫用現象及回顧性思考[J].武警醫學，2003，14（1）：42－43.

[3]程 樂，鐘進才.阿片類藥物應用于中、重度癌痛治療的研究進展[J].廣西醫學，2009，31（5）：742－745.

[4]張萬智，文加勇，湯 松，等.4家醫療機構麻醉藥品管理調查分析[J].醫藥導報，2011，30（5）：683－685.

[5]陳春玲，朱 華，許建國，等.2005－2010年我院住院藥房麻醉藥品利用分析及干預措施[J].實用藥物與臨床，2012，15（4）：226－228.

[6]賈 萍，卿 軼，劉 遼，等.我院臨床藥師對臨床合理用藥的干預分析[J].中國藥業，2010，19（13）：59－61.

[7]龐志成，劉小立.103例阿片類藥物濫用者用藥調查[J].中國藥物依賴性雜志，1999，8（3）：206－207.