兩種藥物療法在絕經后婦女節育環部分嵌頓取環術中的比較

姚敏玲 姚鳳媚 邱惠玲

(廣州市花都區人口和計劃生育服務站，廣東 廣州 510830)

兩種藥物療法在絕經后婦女節育環部分嵌頓取環術中的比較

姚敏玲 姚鳳媚 邱惠玲

(廣州市花都區人口和計劃生育服務站，廣東 廣州 510830)

目的 探討兩種藥物療法用于絕經后節育環部分嵌頓取出術時的可行性，比口服較米非司酮配陰塞伍米索前列醇和口服補佳樂用于絕經后節育環部分嵌頓時取環的效果。方法 回顧性分析近3年來絕經后節育環部分嵌頓的婦女，共67例，分為3組，甲組30例，口服米非司酮50 mg每天2次共2 d，第3天術前用米索前列醇400 μg塞陰道；乙組22例，口服補佳樂1 mg每天一次10 d；對照組15例，術前無處理。比較3組取環時情況及手術成功率。結果 甲組宮頸擴張情況、手術時間、術中出血量、手術成功率、術后腹痛持續時間與其他2組相比較，差異顯著（P＜0.05）。乙組與對照組相比，宮頸擴張情況、手術成功率有差異（P＜0.05），而手術時間、術中出血量、術后腹痛持續時間無明顯差異（P＞0.05）。結論 絕經后節育環部分嵌頓取出手術中使用米非司酮配伍米索前列醇，有很好的安全性、有效性、手術成功率高、藥物不良反應小，值得臨床推廣應用；口服補佳樂應用于絕經后取出節育環嵌頓部分手術中有療。

米非司酮；米索前列醇；絕經后；節育環部分嵌頓；取環術

子宮內置節育器（IUD）屬于一種安全、高效、低成本以及可逆的避孕器材，是我國育齡女性主要采用的避孕措施，據有關數據顯示：現階段我國有72%以上的育齡女性選用子宮內置節育器作為首選避孕方式，占全球使用IUD 避孕總人數81%以上[1]。假如在節育器放置手術中不慎損傷子宮的內壁又或者是帶節育器時間太久、節育器發生下移等都會導致器體的部分嵌頓在子宮肌壁內（尤其是金屬節育器更易發生），而絕經后體內雌孕激素水平的下降，又導致子宮萎縮（絕經后1～2年子宮萎縮更為明顯），宮腔狹窄，進一步增加節育器嵌頓的程度，患者常訴有腰酸、下腹墜脹、隱痛等不適，因此絕經后合并節育環嵌頓取出術是我國計生工作中常見的一項手術。近3年本服務站對門診收治的絕經后節育器部分嵌頓患者，分別使用米非司酮配伍米索前列醇與補佳樂先治療后進行取環手術效果比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年2月至2014年2月間，本站門診收治的于絕經后進行取環術并經B超證實節育器部分嵌頓的患者共67例（均為無尾絲金屬環），分為3組，甲、乙、丙組，3組患者年齡、絕經時間、節育器使用時間、胎產次相比較均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備行血、尿、白帶常規，婦科實驗室檢查沒有發現婦科炎癥；B超檢查后確診節育環位于子宮腔內且器體已經部分嵌入子宮肌壁內，同時排除子宮、生殖器畸形及器質性病變；并監測血壓、心率，體溫情況。3組患者均無應用相應藥物禁忌證。甲組患者30例，行取環術前每日2次口服米非司酮50 mg，共2 d，在第3天患者陰道內置米索前列醇400 μg（此步驟由醫務工作者操作），平躺2 h后行取環術；乙組22例，術前開始口服補佳樂1 mg每天1次共10 d，10 d后行取環術；丙組15例不服用藥物，婦科、B超檢查結果無異常后即行取環術。

1.2.2 操作方法

嚴格消毒患者的外陰、陰道，用窺器輕輕暴露其子宮頸，用宮頸鉗慢夾子宮頸上唇并輕輕牽拉，探針了解宮腔方向和宮深，同時了解節育環的位置，擴張宮口（從4號擴張器開始，擴至5.5～6號），取環鉗依照探針指向伸入宮腔，鉗夾節育環下緣輕緩向外側宮頸口牽拉，節育環下緣被牽拉至宮頸外口時，換止血鉗夾住節育環露出部分，同時另一手持止血鉗，兩手交替繼續牽拉，直至節育環完全取出后，再對其完整性進行觀察。

1.2.3 觀察指標

宮頸擴張度：取環鉗能夠自如進出宮頸是有效擴張度，取環鉗不能進入是無效擴張度；取環術操作時間：從放置窺器一直到取出窺器一共耗時；術中出血量；術后腹痛持續時間。

1.2.4 術后處理

留觀2 h，嚴密觀察術后患者生命體征和陰道出血量、有無腹部疼痛及胃腸道不適癥狀?？诜褂靡淮^孢類抗生素聯合甲硝唑3 d，防止術后出現感染；術后至少2周禁止同房、洗盆浴及沖洗陰道。若節育環取出時發現已斷裂的患者，術后需B超或X線片復查。

1.2.5 統計學處理

采用SPSS17.0軟件統計分析所得的實驗數據，計量資料使用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

分析各組取環術情況，可見，甲組30例術前口服米非司酮組患者，宮頸口較松弛（部分不需擴宮器擴張，直接可放入6號擴宮條），除1例難以擴張宮口導致取環術失敗，剩下29例手術全部成功，甲組的手術成功率（96.67%）、手術時間、患者術后腹痛時間，與其他兩組相比均好（P＜0.05）?？诜a佳樂組與對照組相比，手術時間、術中出血量、術后腹痛時間無明顯差異，宮頸擴張情況、手術成功率相比較好（P＜0.05）。統計數據的差異有比較意義。凡是取環失敗或節育環斷裂后殘留者均改用宮腔鏡下取環。具體見表1。

表1 三組患者取環術比較

3 討 論

子宮內置節育器是我國育齡女性首先選用的避孕措施。由于絕經后女性卵巢功能的急劇減弱，體內雌孕激素水平降低，女性生殖器官發生萎縮，子宮萎縮、子宮腔狹窄，子宮內膜甚至肌壁加重對子宮內節育器的壓力，極易發生子宮內節育器的錯位或者嵌頓，增加了取環的困難；同時雌激素水平的低落導致宮頸變短變硬，缺乏彈性，宮口難以擴張，取環時器械及節育器難以通過宮頸管，導致取環失敗。一般應于絕經后半年至1年內取出節育器，但很大部分婦女對此認識不足，導致絕經后更長時間才行取環術，此時子宮萎縮更加明顯，進一步增加了節育器取出的困難。絕經后行取環術，若是未經詳細檢查和充分的手術前準備而進行手術，可能發生宮內IUD斷裂及殘留、子宮穿孔，出血量增多等危險；更有部分患者因子宮穿孔或IUD斷裂部分進入腹腔而需進行經腹子宮修補甚至切除手術，對患者身體和精神上都會造成陰影。

米非司酮用于拮抗孕激素受體，降低體內孕激素受體水平，因為它的構型與孕激素受體更相配[2]使得它結合孕激素受體的能力是孕酮的5倍以上。孕激素有抑制子宮膠原組織分解的作用，相反米非司酮通過拮抗孕激素受體使子宮膠原分解速度加快，而且米非司酮具有抑制前列腺素降解的關鍵酶—前列腺素脫氫酶（PGDH）活性的作用。當PGDH受到抑制，內源性前列腺素尤其是PGF2α水平升高顯著，體內高水平的內源性前列腺素很好的抑制了膠原合成，能夠有效減少膠原的合成，使得宮頸軟化[3]。米索前列醇屬于人造的孕激素類似物，可以興奮子宮平滑肌[4]，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，同時使宮體平滑肌收縮，使嵌頓的節育器出現輕度松動的可能。如果同時使用米非司酮和米索前列醇，使得宮頸軟化，宮口容易擴張，而且促使子宮平滑肌收縮使嵌頓的節育器 出現松動與嵌頓部位宮壁產生錯位，有利于取環術操作。有研究提出[5]，進行絕經后取環術前患者服用米索前列醇能夠減輕手術痛苦，手術成功率提高。對于給藥方式而言，采用陰道用藥的生物利用率是口服用藥的3倍以上，而且陰道用藥不良反應少癥狀輕，故在進行取環術操作前采用陰道給藥手術效果較好。

補佳樂（又名戊酸雌二醇片）屬于天然雌激素制劑的一種，在腸道內被分解吸收，可以刺激絕經后已經發生萎縮的陰道黏膜重新增生，促使子宮內膜、陰道上皮有輕度增生，使得子宮松弛變軟，嵌頓的節育器松動，增加取環術的成功率[6]。而且，雌激素水平的升高能夠刺激宮頸黏液的分泌，宮頸軟化和宮口擴張容易，使手術器械容易進入，大程度的降低取環操作難度。本研究得出，補佳樂組在宮頸管擴張容易程度以及手術成功率方面明顯優于對照組（P＜0.05）。補佳樂用量大作用弱，同米非司酮加米索前列醇的聯合使用相比較，對于已經嵌頓的節育器的取出則效果不好（P＜0.05）。

宮內節育環作為一種避孕措施，其良好的效果在我國已經得到驗證，但絕經后節育器嵌頓后再行取環術給患者造成一定的痛苦，甚至有可能發生嚴重的并發癥。因此作為計生工作者，教育對象定期檢查節育器位置，一旦下移即要行節育環取出術，減少嵌頓的可能，同時囑其最好于絕經1年以內取環，盡量減少手術帶來的痛苦也是一項重要的任務。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:364.

[2] Shao QX.Pharmacokinetics of mifeprostone mates misoprostol using in first trimester pregnancy interruption[J].J Pract Obst Gynecol(in Chinese),2000,16(10):581.

[3] Brown A,Cheng L,Lin S,et al.Daily low-dose mifepristone has contraceptive potential by suppressing ovulation and menstruation a double-blind randomized control trial of 2 and 5my per day for po days[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(1):63-70.

[4] 蔣初照,徐麗瓊.米索前列醇預防剖宮產術后出血100例臨床觀察[J].實用藥物與臨床,2008,11(3):162-163.

[5] 焦士娜,石瑜,劉紅霞.米索前列醇在絕經后取環術中的應用[J].中國誤診學雜志,2009,9(10):2309.

[6] 王新榮,康喜梅.尼爾雌醇和倍美力用于絕經后婦女取環的效果比較[J].中國誤診學雜志,2009,9(1):69.

R169.4

B

1671-8194（2014）18-0156-02