高血壓患者社區綜合干預效果評價

郭朝陽 黃玉宇 梁燕玲

(廣州市海珠區素社街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510220)

高血壓患者社區綜合干預效果評價

郭朝陽 黃玉宇 梁燕玲

(廣州市海珠區素社街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510220)

目的 為提高社區居民高血壓防治知識水平，促進社區居民健康，對本社區部分老年高血壓患者進行社區綜合干預措施，探討社區綜合干預對老年高血壓患者的影響。方法 選取本社區內已確診并建立健康檔案的老年高血壓患者300例，進行為期一年的社區綜合干預，比較干預前后相關資料的變化情況。結果 社區綜合干預提高了老年高血壓病患者高血壓相關知識的知曉率，促進了不良生活行為方式的改變，提高了服藥的依從性和高血壓的控制率。結論 對老年高血壓患者進行社區綜合干預效果良好，能夠對血壓的控制起到積極作用，從而可以降低心腦血管病等并發癥的發生率，進而改善老年高血壓患者的生活質量。

高血壓；社區；干預

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，嚴重地危害著社區居民的健康，是目前流行最廣的疾病之一。研究顯示，社區綜合干預是高血壓管理的較好方法，抓好高血壓防治，可以有效降低腦卒中的發病率[1]。本研究對300例社區高血壓患者實施綜合干預，為期1年，取得較滿意效果，現將干預效果評價報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇本社區自愿參加高血壓自我管理的300例高血壓患者作為研究對象。其中男性∶女性=140∶160；年齡最小為39歲，最大為83歲，平均年齡為（50.5±9.6）歲；病程最短為1年，最長為25年，平均病程為（10.5±3.2）年；以不同的職業對患者進行分組，其中干部、工人、離退休、無業人員分別有75、80、77、68例；對研究對象進行為期一年的社區綜合干預，比較管理初期和近期的相關指標。

1.2 方法

為管理對象建立健康檔案并將信息錄入信息管理系統。采用社區醫師分類隨訪管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結合的方法進行慢病管理。

1.2.1 分類隨訪管理

按照《廣州市基本公共衛生服務包》（2012年版）開展分類隨訪管理。建立隨訪登記表每年至少面對面隨訪4次，監測血壓變化。如病情有變化，根據情況酌情增加隨訪次數。主要做法如下：①測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mm Hg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。②測量體質量、心率，計算體質指數（BMI）。③對所有患者進行有針對性的健康教育，進行生活方式和健康狀況評估，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，同時詳細告知患者出現哪些異常時應立即就診。④根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間；對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪；對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.2.2 患者自我管理

①成立高血壓自我管理組：按片區將300例高血壓患者分為15個自我管理組，每組15～20個人，設組長；以自愿和推薦相結合，在組內挑選責任心強、參與積極性高的骨干3～4人，優先考慮黨員、退休教師、退休干部；由骨干任小組長，帶領4～5人成立自我管理小組，互通聯系電話便于活動開展與交流。②開展高血壓自我管理培訓：先以組長、小組長、骨干為重點，開展高血壓自我管理培訓，共進行12次課程，每周1次，然后由小組長帶領，骨干配合在社區內以小組的形式組織4～5例高血壓患者學習交流如何進行高血壓自我管理。培訓的主要內容一是什么是高血壓，二是什么是高血壓自我管理，三是如何開展高血壓自我管理，四是與高血壓自我管理相關的知識，包括如何管理情緒，處理生氣、緊張和擔心，增強自信，與人交流的技巧，疲勞的管理，放松的技巧，解決問題的技巧，合理膳食，戒煙，鍛煉，體質量控制，血壓的自我監測，藥物的合理使用，與醫師配合等。③開展高血壓自我管理活動：一是以小組為單位的活動。由小組長牽頭，骨干配合組織4～5名組員開展活動，時間靈活，形式自由，主要是針對日常個人高血壓管理情況進行交流，增進信心與管理能力。中心給每位組員提供健康大禮包（由區衛生局統一制作提供）作為自我管理工具，包括油壺、鹽勺、BMI尺、計步器等，解釋并指導患者如何使用；二是以各管理組為單位的活動。15～20人，由組長牽頭，每月1次，在中心健康小屋（與省第二人民醫院共建）開展活動。內容包括自助式體檢：血壓、體質量、人體脂肪含量、簡易心電圖（必要時）等。檢測結果患者個人、社區衛生服務中心與省第二人民醫院各存一份。分為紙條式打印結果與電子信息結果，電子信息結果可以短信形式即時傳輸到患者的手機，同時發送到社區衛生服務中心與省第二人民醫院的管理系統，便于對高血壓患者進行連續性的跟蹤管理。高血壓患者以個人賬號，可登錄管理網站，查閱個人檢測歷史記錄，加強自我管理；三是以全體組員為單位的體檢活動。300例高血壓患者，每年一次，在中心接受免費體檢，對身體進行較全面的檢測，包括內、外科，血、尿常規，生化，心電圖等，檢測結果進入健康檔案管理。④對患者自我管理提供支持：一是為每個高血壓自我管理組配備1名社區全科醫師，支持高血壓患者進行自我管理，提供聯系電話，接受咨詢；二是提供自我管理活動場地：根據人員多少選擇在中心健康教育室或街道社區文化中心；三是提供自我管理知識技能培訓；四是提供免費體檢：健康小屋的自助式體檢與每年一次的全面免費體檢。

1.2.3 患者家庭管理

培訓高血壓患者家屬學會血壓測量、體質量測量、BMI尺測量、藥物的合理使用、鹽壺、油勺、計步器等。由患者家屬叮囑患者堅持服藥，幫助患者測量血壓，督促患者就醫，協助或督促患者戒煙限酒、堅持鍛煉、合理膳食等。

1.2.4 健康宣教

加強高血壓綜合干預相關知識培訓，提升項目工作的醫務人員管理水平，支持醫務人員利用隨訪或接診機會對患者開展健康指導，制作宣傳展板、制作墻體宣傳欄、在社區發放高血壓、腦卒中等慢性病防治知識宣傳材料等。

1.2.5 統計學方法

運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，計數資料用n（%）表示，采用配對設計χ2檢驗；兩組間均數比較采用配對設計t檢驗；檢驗水準為0.05。

2 結 果

2.1 對300例老年高血壓患者社區綜合干預，干預后高血壓相關知識的知曉率提高10.20%，高血壓治療率提高14.22%，高血壓控制標提高16.76%。遵醫囑行為較管理初期明顯改變，患者不良生活行為方式控制率提升14.64%(P＜0.05)，進行戒煙、限酒、低鹽飲食、適量運動、體質量控制等健康生活方式的比例明顯增加，見表1。

表1 300例社區老年高血壓患者管理初期與近期指標變化情況[n(%)]

2.2 總膽固醇和三酰甘油水平均較管理初期降低(P＜0.001)；高密度脂蛋白較管理初期升高(P＜0.001)；體質量、腰圍和體質指數降低(P＜0.001)，見表2。

表2 300例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體質量及BMI均值比較()

表2 300例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體質量及BMI均值比較()

檢查項目 管理初期 近期 t值 P值總膽固醇(mmol/L) 4.05±1.03 4.01±1.10 6.84＜0.001三酰甘油(mmol/L) 1.82±1.08 1.33±1.15 5.43＜0.001高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.22±0.47 1.48±0.37 7.85＜0.001低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.67±0.83 2.73±0.56 0.33＞0.05腰圍(cm) 88.73±9.38 86.21±8.424.70＜0.001體質量(kg) 68.34±12.4566.57±8.323.78＜0.001 BMI(kg/m2) 26.21±3.40 25.37±2.834.57＜0.001

3 討 論

社區衛生服務中心融預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體，提供預防醫學診療服務、開展慢病的監測和危險因素的干預，直接服務于慢病患者和高危人群，可以提高患者對于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個環節中發揮重要作用[2]。本研究對300例高血壓患者開展社區醫師分類隨訪管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相結合的綜合管理措施，結果顯示，慢病患者知曉率、治療率和控制率較管理初期明顯提高，不良生活習慣明顯改善，血壓方面也明顯改善，患者服藥依從性較管理前明顯改善，證明初步管理效果顯著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂異常是高血壓的重要危險因素，采取預防為主、防治結合的策略降低高血壓危險因素暴露水平，能夠降低高血壓及其并發癥的發病率[3]，本研究對300例高血壓患者經過1年以上綜合干預，高血壓患者總膽固醇、三酰甘油水平均比管理初期明顯降低，高密度脂蛋白比管理初期升高，BMI值、腰圍、體質量均較管理初期有明顯下降，進一步證明了管理措施的有效性。

有研究顯示，高血壓自我管理模式較傳統的高血壓三級隨訪管理模式在控制血壓及促進醫師隨訪支持方面效果更好[4]。傳統的服務模式，患者始終處于被動的地位，影響了患者治療積極性的發揮。而高血壓患者自我管理是在醫務人員的支持下，由個人承擔一些血壓控制所必需的預防性和治療性活動，強調醫、患雙方的共同參與和患者對自身健康的責任及潛能，特別適合于高血壓這種需要終身管理、涉及生物-心理-社會多方面問題的疾病[5]，本研究顯示，高血壓自我管理活動形式，通過在社區醫師指導下，患者自我學習，自我教育，自我管理，提高了高血壓患者的健康意識，掌握了疾病自我治療的技能，從而提高了社區高血壓管理的效果。

[1] 王文志,吳升平,楊期東,等.我國三城市社區人群開展干預9年腦卒中病死率的變化[J].中國慢性病預防與控制,2002,10(2): 49-51.

[2] 覃玉,胡曉抒,顧華,等.2003年江蘇省部分地區慢性病防治工作模式訪談結果分析[J].中國公共衛生管理,2005,21(5):413.

[3] 楊柯君,王敬麗,孫瑋,等.高血壓自我管理模式與分級管理模式效果比較[J].上海預防醫學雜志,2005,17(8):368-370.

[4] 楊柯君,王敬麗,孫瑋,等.高血壓自我管理模式與分級管理模式效果比較[J].上海預防醫學雜志,2005,17(8):368-370.

[5] Bodenheimer T,Lorig K,Holman H,et a1.Patientself—management of chronic disease in primary care[J].JAMA,2002,2 88(19):2469-2475.

R544.1

B

1671-8194（2014）18-0105-02