深化改革，進一步推動醫療衛生事業發展
——訪全國人大代表、河南省開封市第一人民醫院副院長蔣忠仆

文圖/《中國當代醫藥》記者 王 霞

深化改革，進一步推動醫療衛生事業發展
——訪全國人大代表、河南省開封市第一人民醫院副院長蔣忠仆

文圖/《中國當代醫藥》記者 王 霞

在今年的全國“兩會”上，全國人大代表、河南省開封市第一人民醫院副院長蔣忠仆繼續保持了他的人民“忠仆”風格，光是議案就帶來了九條，其中多條涉及醫藥衛生領域。蔣忠仆代表在全國“兩會”期間建議，通過采取深化公立醫院改革、加強區域衛生服務均衡化、充分調動社會力量發展健康服務業等多種措施，提升醫療服務質量，進一步推動我國醫療衛生事業發展。

蔣忠仆代表出席十二屆全國人大二次會議

公立醫院改革是醫改的重點和難點

蔣忠仆代表表示，中共十八屆三中全會指出：“加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。”近年來，我國公立醫院改革穩步推進，縣級公立醫院綜合改革試點全面實施啟動，新農合支付制度改革進一步深化，便民惠民措施廣泛開展，區域醫療聯合體探索取得初步成效。在肯定成績的同時，蔣忠仆代表指出，目前公立醫院改革存在著縣級醫院人才短缺、醫務人員勞務價格偏低、分級診療模式尚未形成、政府財政投入嚴重不足、醫療機構債務沉重等諸多問題，不容忽視。

談及縣級醫院人才短缺問題，蔣忠仆代表以河南省為例分析說，河南省衛生技術人員中91.6%的研究生學歷人員及70.7%的高級職稱人員集中在城市醫院。基層人才短缺主要原因有兩方面：一是編制少，晉升職稱難。縣級公立醫院床位和人員編制都是上世紀90年代核定的，現開放床位數和在職職工人數遠遠大于編制數。為解決這一矛盾，部分醫院采用人事代理方式引進急需人才，但由于職稱晉升指標與編制人數掛鉤，人事代理人員較難晉升職稱；二是待遇低，知識更新慢。2012年，城市醫院醫生人均年收入在6.6萬元左右，而縣級醫院醫生人均年收入只有4.5萬元，而且接受繼續教育的機會少，知識和技術很快落伍。

蔣忠仆代表表示，公立醫院接近80%的收入來自檢驗檢查收入和藥品耗材的加成收入，醫務人員勞動價值被嚴重低估。如Ⅰ級護理要求“每15-30分鐘巡視一次，觀察病情變化，測量生命體征”等，護士要3班倒，但收費標準僅8元/床日；又如單胎順產接生“含產程觀察、胎心監測、會陰側切”等，產程平均持續13-15個小時，收費標準僅為縣級210元/次、市級255元/次、省級300元/次。“以藥補醫”的機制使醫生和醫院淪為藥廠的“打工仔”。

蔣忠仆代表認為，當前分級診療模式未形成的原因有三：一是基層服務能力低，群眾不信任；二是醫保報銷“門檻”和報銷比例在不同層級醫療機構之間差距不大，醫保引導病人下沉的 “經濟杠桿”作用沒有充分發揮；三是部分三級醫院自身定位不準確，在常見病、多發病上投入了太多的人力、物力。

“目前政府財政投入嚴重不足，醫療機構債務沉重。”蔣忠仆代表仍以河南省為例說，2012年河南省全省公立醫院財政投入只占公立醫院總收入的5.3%。40個縣級公立醫院綜合改革試點縣中，能夠按政策全額承擔國家規定的離退休人員費用只有18個縣（市），7個縣（市）完全未承擔，25個縣（市）按在職在編人員基本工資的30%予以補助。粗略統計，河南省平均每所三級醫院、二級醫院、一級醫院分別負債2.93億元、4593萬元和473萬元。隨著公立醫院改革的深入，藥品實行零差率銷售，償債沒有了資金來源，地方政府和醫院顧慮重重。

為使公立醫院改革順利推進，蔣忠仆代表建議建立“農村特崗醫師”制度，改革編制及人事制度，推進醫療服務價格改革，落實和完善政府投入政策，探索醫療聯合體服務模式，并完善公立醫院考核機制。

要做到以上幾點，蔣忠仆代表指出，應專門為縣（市）醫院及鄉鎮衛生院選聘臨床急需人才。參照特崗教師制度，資金由中央和地方共同承擔，服務期滿留任的，確保有編有崗。改革編制及人事制度，重新核定公立醫院床位及人員編制，建立動態調整機制；改革人事制度和職稱制度，落實醫院的用人自主權，保證人事代理人員在職稱晉升上與在編人員一視同仁。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，提高能體現醫務人員技術勞務價值和醫療服務合理成本的診療、護理、手術、治療、床位以及中醫特色服務項目價格，理順醫療服務價格的結構性矛盾，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償。全面落實對公立醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用等六項政府投入政策；加大中央和省級財政的投入力度，對國家級貧困縣、省級貧困縣取消衛生項目配套資金，增加對財力薄弱縣（市）的一般轉移支付，減輕縣級財政的配套壓力；研究制訂公立醫院債務化解辦法，鎖定、剝離并逐步化解公立醫院的債務。鼓勵各地充分利用信息化手段，實行聯合體內部“五統一”管理（即統一業務管理、統一資源利用、統一信息系統、統一人員調配、統一簽約服務），推進醫療資源縱向流動，促進社區首診、分級診療格局的形成，并提高費用控制指標、分級診療指標、對口幫扶指標和公共衛生服務指標在各級公立醫院考核中的權重，引導并激勵公立醫院回歸公益性。

促進區域衛生服務均衡發展

蔣忠仆代表說：“近年來，我國已經形成了較為完善的醫療衛生服務格局，基本滿足了城鄉居民對基本醫療服務和公共衛生服務的需求，有效提升了城鄉居民的健康水平，但與快速的經濟發展、與人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求相比，醫療衛生事業發展還存在較為滯后的狀況。”他指出，目前優質醫療資源與需求相比有差距。隨著醫保和新農合政策的落實，老百姓醫療消費水平不斷提升，大醫院人滿為患“看病難”的現象日趨嚴重，優質醫療資源明顯不能滿足百姓所需。醫療衛生事業城鄉發展尚不均衡。從醫療衛生機構分布看，城市擁有更多的大型和優質醫療機構。近年來，各級政府和衛生行政部門做了大量工作，努力改善并縮小城鄉在醫療資源數量和配置、醫技水平、科研能力等方面存在的差異，但這些工作僅推開幾年時間，尚無法完全解決區域間發展不均的問題。醫療衛生人才分布也同樣不均衡，偏遠地區人才引進困難。近年來，衛生、編制部門雖多方協調努力，進一步增加了衛生系統的人員編制數，努力增加基層醫療衛生人才，但基層衛生院和村衛生室因地段偏遠、住房配套和有效的激勵機制等方面，存在著較大的政策阻礙，難以吸引優秀人才到農村和邊遠地區的醫療衛生機構工作。為進一步推動醫療衛生事業發展，促進區域衛生服務均衡發展，蔣忠仆代表提出了多項建議。

首先要統籌規劃，優化衛生機構總量配置及總體布局。在新一輪城鎮化推進中，要結合各地實際，并對醫療衛生事業科學發展地進行合理判斷，按照方便群眾原則，配套醫療機構設置規劃，提出總量和配置布局的前瞻性目標，并切實推進規劃落地。衛生部門要科學論證，牽頭做好衛生資源專業規劃，努力建設和完善符合各地實際和居民醫療衛生服務需求的基本醫療服務和公共衛生服務網絡；同時根據發展需求，繼續加大優質醫療衛生資源引進力度，進一步完善和優化醫療衛生資源布局和配置，進一步提升醫療衛生服務環境設施和服務條件。規劃、土地部門要充分考慮衛生專業規劃意見，在保證社區衛生服務中心等基本醫療機構落地的同時，還要考慮二、三級醫療機構及有關公共衛生服務機構的布點，做到對醫療衛生機構整體規劃，布局合理，配套環境合適。

其次，要強化責任，完善政府主導、多方參與的衛生投入機制。政府衛生投入增長幅度要高于財政經常性支出的增長幅度，使政府衛生投入占財政經常性支出的比重同步提高。應進一步強化政府責任，繼續加大對醫療衛生事業發展的投入力度，按照“突出重點，分步實施”的原則，切實保障所需資金，提高財政資金使用效益。在加強社區衛生服務機構收支兩條線管理和績效評估的基礎上，保證社區衛生服務機構收支平衡，正常運行。要研究并完善公立醫院補償機制，實現公立醫院補償向服務收費和財政補助兩個渠道的轉變；對符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設、大型設備購置及重點學科建設等發展建設支出，所需資金要根據輕重緩急和承受能力，由財政統籌安排。要完善公共衛生服務經費投入機制，對涉及公共衛生服務的各類機構，經費采取全額或適度傾斜的保障措施。要鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，形成政府主導、投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制；特別是在農村和邊遠地區，可通過購買服務等方式，鼓勵社會力量辦醫，以對公辦醫療形成有益補充。

蔣忠仆代表認為，我們還要做到城鄉統籌，促進衛生資源配置均衡化發展。要以城鄉統籌為目標，切實推進各地醫療衛生資源配置的均衡化。要將醫療衛生機構設置的重點放在人口大量導入區域和農村、邊遠地區。衛生部門要根據整體發展規劃和醫療衛生發展的實際需求，通過設立分支、遷建新址、加強醫療聯合體建設、組建醫療集團等形式，積極引導衛生機構、人力、技術等存量和增量資源向農村、向邊遠地區流動，并在設置醫療點時考慮交通便捷，方便群眾就醫。積極探索醫療資源共享模式，以區域中心醫院為牽頭單位，把一定區域內的多家醫療機構資源整合，組成區域醫療聯合體，打破以往“各自為營”的局面，實現優質資源區域內全覆蓋，切實落實“基層首診、分級診治、急慢分治、雙向轉診”的就醫模式，為群眾提供安全、價廉、高效、優質、方便、連續的醫療服務。

蔣忠仆說，在做好上述工作的同時，還要多管齊下，加大醫療衛生人才隊伍建設力度。蔣忠仆代表建議組織、編制、人保、財政等部門要針對基層醫療衛生人才緊缺的現狀，抓緊制訂人才推進措施，特別是編制、戶籍、住房等方面，吸引和鼓勵優秀人才積極投身和參與到基層醫療衛生事業中。針對目前人才短缺的重點領域，如全科醫師、社區公共衛生服務人員和院前急救技術人員等，衛生部門要聯手相關部門，制訂專門的解決方案，包括在職晉升、在職培養、福利待遇等方面要有激勵舉措。此外，針對醫務工作者勞動強度大，職業風險高的現狀，建議通過事業單位改革，先行先試，適當提高基層醫護人員的收入。此外，還要進一步發揮各級政府、組織、社會團體的作用，為醫療衛生人才提供一個更加良好的工作環境和社會氛圍，讓他們有更良好的成長途徑和發展空間。

“兩會”期間，蔣忠仆代表在人民大會堂前留影

充分調動社會力量，加快我國健康服務業發展

蔣忠仆代表認為，隨著生活水平的不斷提高，廣大群眾對健康服務的需求持續增長。大力發展健康服務業不僅是滿足群眾迫切需要、提升全民健康素質、保障和改善民生的重大舉措，而且是提升服務業水平、有效擴大就業、形成新的增長點、促進經濟轉型升級的重要抓手。因此，各級政府應從戰略高度重視發展健康服務業，在切實保障人民群眾基本醫療衛生服務需求的同時，加大改革力度，充分調動社會力量，加快發展內容豐富、層次多樣的健康服務業，實現基本和非基本健康服務協調發展，并努力將健康服務業培育成新興的支柱產業。

由于我國健康服務業尚處于起步階段，市場很不成熟，蔣忠仆代表建議政府盡快研究編制我國健康服務業發展規劃，制訂財稅、金融、土地、價格、工商管理、質檢等方面相應的落實意見或工作措施，設立“健康服務業發展引導資金”，著重發揮輿論引導、政策引導、資金引導、政策法規的配套等方面的作用。要放寬市場準入，鼓勵社會資本、境外資本依法依規、以多種形式投資健康服務業，加快落實對社會辦醫療機構在社保定點、專科建設、職稱評定、等級評審、技術準入等方面同等對待的政策。要適應健康服務業大發展的新要求，制定和完善健康服務業各類服務標準，建立健全健康服務行業協會，加強健康服務業人才培養，統籌城鄉、區域健康服務業資源配置，進一步強化政府服務功能，努力打造一個多種所有制并存、高中低產業層次兼顧、多種服務形式和諧并存并繁榮發展的健康服務產業體系。

關于如何做到突出重點，大力發展我國健康服務業問題，蔣忠仆代表認為，首先需要大力發展非公立醫療機構，進一步開放醫療服務市場，減少對社會資本舉辦醫療機構的相關行政許可事項。鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量及境外投資者舉辦醫療機構，鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區人員）依法開辦私人診所，鼓勵發展非營利性的非公立醫療機構，支持非公立醫療機構向高水平、規模化的大型醫療集團發展。公立醫院資源豐富的城市，可引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組，積極穩妥地把部分公立醫院轉制為非公立醫療機構，促進非公立和公立醫療機構合理布局，形成多元化辦醫格局。其次是大力支持社會力量舉辦養老機構。要認真落實《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》，在資本、場地、人員等方面，進一步降低社會力量舉辦養老機構的門檻，簡化手續、規范程序、公開信息，行政許可和登記機關要核定其經營和活動范圍，為社會力量舉辦養老機構提供便捷服務。鼓勵境外資本投資養老服務業；鼓勵個人舉辦家庭化、小型化的養老機構，社會力量舉辦規模化、連鎖化的養老機構；鼓勵民間資本對企業廠房、商業設施及其他可利用的社會資源進行整合和改造，用于養老服務。加快建設醫療、護理、康復、臨終關愛“四位一體”的養老服務機構。引導公益慈善組織重點參與養老機構建設、養老產品開發、養老服務提供，使公益慈善組織成為發展養老服務業的重要力量。再次是大力培育中醫藥和休閑養生健康服務產業。建議國家制訂扶持中醫藥發展的政策措施，加大對中醫藥產業的支持及扶持力度，鼓勵在中醫藥服務休閑養生健康服務產業方面先行先試。在保護名院、名醫、名科、名店、名藥、名廠的基礎上，重視對小微中醫中藥服務機構的支持力度，提升中醫藥醫療保健服務能力。要加快建立休閑養生產業體系，包括旅游餐飲與食品加工、藥材種植與加工、茶葉種植與加工、休閑養生會議與展覽等。加快藥膳養生產業研發基地建設，要建立相對固定的科研基地，創新藥膳養生產品的技術水平，讓中醫藥產業和休閑養生產業成為健康服務業的重要內容，成為健康服務產業的重要支柱。同時，還可以大力發展商業健康保險，并打造以健康相關產業為主體的“健康產業園”。

我國需加強精神疾病防治工作

蔣忠仆代表表示，為進一步推動我國醫藥衛生事業發展，還應加強精神疾病防治工作。據調查，我國現有嚴重精神疾病患者約1600萬人，重性精神病患者肇事率和肇禍率分別為4.8%和1.5%。據世界衛生組織估計，以健康生命損失年（YLD）計算，神經精神疾病導致的疾病負擔占2004年全球總疾病負擔的近1/3，在導致殘障的前20種疾病中，精神障礙就有8種。因此，精神疾病已經成為嚴重影響公眾健康和生活質量、影響公共安全和社會穩定的重大疾病。

“近年來，我國健全了精神疾病防治服務網絡，實施了重性精神疾病管理治療項目，減少了精神病人肇事肇禍等社會危害；將嚴重精神疾病患者管理納入基本公共衛生服務范圍和新農合重大疾病保障范圍，減輕了患者的家庭負擔。但是，與嚴峻的精神疾患形勢相比，還存在許多亟待解決的問題。”蔣忠仆代表指出，2010年全國平均精神科床位數為1.12張/萬人，精神科醫師數為1.46人/10萬人，均較低，而且專科隊伍也不穩定。從事精神疾病防治的醫務人員普遍存在“三高一低”現象：工作強度高。精神病醫院普遍存在編制床位少、醫護人員不足的問題，加床現象嚴重，醫護人員長期超負荷工作。如鄭州市精神衛生中心現有在職職工437人（其中，在編人員218人，醫院聘用人員219人），實際開放床位600張，實際住院患者卻經常接近700人。職業風險高。據河南省8所精神專科醫院統計，2010年至2012年較嚴重的患者傷害醫院職工事件多達888起，且精神疾病患者多數無法承擔法律后果。精神負荷高。精神科醫務人員長期受到精神疾病患者的負面情緒影響，而且由于社會歧視和偏見，精神科醫務人員普遍缺少職業榮譽感。地位待遇低。精神科醫務人員的經濟收入僅相當于當地同級綜合醫院職工收入的1/2。上述“三高一低”現象，造成絕大多數醫學生不愿意從事精神衛生專業，已有的專業隊伍也不穩定，醫護人員流失現象非常嚴重。由于財政投入歷史欠賬較多，精神病專科醫院僅能勉強維持基本運轉，難以持續發展。對醫院承擔的流浪精神疾病患者醫療救助費用，財政往往也不能足額補償。如鄭州市精神衛生中心2012年收治流浪精神疾病患者737人次，費用支出近90萬元，財政專項補助僅20萬元。精神疾病患者“因病致貧、因貧致病”現象突出。目前的救助政策不能保障貧困家庭精神疾病患者的基本醫療和生活費用，甚至有家屬因無力承擔救治費用和來往路費而拒絕接患者回家。

對此，蔣忠仆代表建議，各級政府應當將精神衛生工作經費列入本級財政預算，優先安排精神專科醫療機構的基本建設、設備購置、重點學科發展、離退休人員費用和政策性虧損補償經費，并對其承擔公共衛生服務給予專項補助。加強對精神疾病患者的醫療、生活救助。政府對貧困家庭的嚴重精神疾病患者享受醫保報銷后的合理醫療費用給予全額救助，并對其住院期間的生活費用給予適當補助。精神專科醫療機構救助流浪乞討精神疾病患者所產生的醫療和生活費用，由財政全額承擔。穩定和加強精神疾病防治隊伍建設。依照《精神衛生法》第七十一條規定，盡快制定精神衛生工作人員特殊崗位津貼標準和發放辦法，所需要經費納入財政預算。政府出資為一線的精神衛生工作者購買意外傷害人身保險，使受傷害的醫護人員得到保障、補償和撫慰。同時，利用《精神衛生法》實施一周年的契機，開展各級人大、政協的執法檢查、專項視察活動，督促各級政府制定完善加強精神疾病防治的政策措施，提高對精神疾病患者的救治水平，促進公眾健康、公共安全和社會穩定。