主動脈夾層內(nèi)科緊急救治及臨床路徑探討

李晚泉 方長庚 涂軍榮 梁建光 鄭曉東

廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院，廣東佛山 528100

主動脈夾層內(nèi)科緊急救治及臨床路徑探討

李晚泉 方長庚 涂軍榮 梁建光 鄭曉東

廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院，廣東佛山 528100

目的 分析內(nèi)科治療主動脈夾層（AD）患者的緊急診療方案，為挽救患者生命提供更好的指導(dǎo)。 方法 回顧性分析本院2010年1月～2013年10月收治的AD患者的臨床資料，分析患者的診斷及治療方法，并了解這些方式對患者預(yù)后的影響。 結(jié)果 患者經(jīng)治療30 min內(nèi)，血壓及心率控制在正常值范圍；入院6 h內(nèi)，患者收縮壓均達(dá)到100～110 mm Hg標(biāo)準(zhǔn)，心率均達(dá)到60～75/min標(biāo)準(zhǔn)。住院期間8例患者因動脈瘤破裂死亡，1例猝死，治療總有效率為88.46%。 結(jié)論 AD因臨床表現(xiàn)不典型，容易造成漏診、誤診，早期診斷且及時(shí)合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，有利于降低患者的死亡率。

主動脈夾層；臨床路徑；內(nèi)科治療

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病的危重癥之一。關(guān)于AD的病因，多由于主動脈內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜局部撕裂口流入囊樣變性的中層，形成夾層血腫，隨著血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真假兩腔，并沿著主動脈壁延伸剝離[1]。AD患者多呈現(xiàn)發(fā)病突然、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，急性期病死率高，且患者的臨床癥狀復(fù)雜多樣，早期診斷困難，容易造成誤診及漏診。因此，快速準(zhǔn)確地對AD進(jìn)行診斷及治療，對保障患者生命安全意義重大。本研究結(jié)合本院對AD患者的臨床治療實(shí)踐，以完善AD的內(nèi)科診療體系為出發(fā)點(diǎn)，總結(jié)分析了78例AD患者的早期診斷方法、內(nèi)科治療方法及預(yù)后，旨在提高AD的早期確診率，最終降低AD患者的死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年10月本院收治的78例AD患者的臨床資料。其中，高血壓69例；男性50例，女性28例；年齡35～72歲，平均（47.7± 8.9）歲；患者入院至發(fā)病時(shí)間1～16 h，平均首診時(shí)間（7.6±2.6）h；患者住院時(shí)間7～21 d，平均（16.3±5.5）d。初發(fā)癥狀表現(xiàn)為劇烈疼痛51例（65.38%），胸背疼痛21例（26.92%），胸悶頭昏15例（19.23%），大汗淋漓11例（14.10%）。所有患者均先行內(nèi)科保守治療。

1.2 診斷方法

常規(guī)行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖檢查，再經(jīng)MRI及64排CT增強(qiáng)掃描確診為AD，根據(jù)De-Bakey分類法將患者分為三型。Ⅰ型：起源于升主動脈，擴(kuò)展至主動脈弓或其遠(yuǎn)端；Ⅱ型：起源并局限于升主動脈；Ⅲ型：起源于降主動脈并沿主動脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕見情況下逆行擴(kuò)展至主動脈弓和升主動脈。

1.3 治療方法

患者均入住CCU病房搶救，予以絕對臥床休息，密切觀察患者心電圖、血壓、心率及血氧變化。使用鹽酸哌替啶、嗎啡、冬非合劑等對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜；采用酒石酸美托洛爾控制患者心率，目標(biāo)值60～75/ min；降壓方式采用硝普鈉或硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整劑量[2]。如患者血壓難達(dá)標(biāo)，加服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）等，使目標(biāo)血壓6 h內(nèi)降低至收縮壓100～110 mm Hg。若患者出現(xiàn)顯著低血壓，應(yīng)積極擴(kuò)容，對于頑固低血壓、休克患者應(yīng)用多巴胺使收縮壓維持在100～110 mm Hg，以保證心、腦、腎灌注正常。對于符合支架治療條件的De-BakeyⅢ型患者，病情穩(wěn)定后擇期采用血管腔內(nèi)覆膜支架治療。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄治療前和治療后10、30、60 min的血壓和心率；記錄各時(shí)間段血壓控制在收縮壓100～110 mm Hg、心率控制在60～75/min的達(dá)標(biāo)患者例數(shù)。患者治療后隨訪1個(gè)月，記錄患者死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者確診后，立即行鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，疼痛在6 h內(nèi)得到控制。經(jīng)藥物治療10 min后，患者的血壓及心率開始下降；治療30 min后，心率及血壓得到有效控制，均值處于正常范圍內(nèi)；給藥60 min后，患者平均心率及血壓均達(dá)到治療目標(biāo)，且與治療前比較有明顯下降（P＜0.05）。本組中10 min內(nèi)治療達(dá)標(biāo)患者15例，30 min內(nèi)達(dá)標(biāo)患者56例，治療60 min達(dá)標(biāo)患者71例，60 min內(nèi)患者心率、血壓達(dá)標(biāo)率為91.03%，全部患者病情穩(wěn)定，留院觀察（表1）。隨訪1個(gè)月，住院期間69例患者經(jīng)治療后病情得到控制，好轉(zhuǎn)出院；9例患者死亡，其中，因血管瘤破裂死亡8例，猝死1例；9例死亡患者中，6例患者于發(fā)病1 h內(nèi)由于嘔吐藥物及轉(zhuǎn)院等因素，未能達(dá)到治療目標(biāo)，3例患者于治療1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)。治療1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者死亡率4.2%（3/71）與未達(dá)標(biāo)患者死亡率85.7%（6/7）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.193，P＜0.05）。

表1 AD患者治療效果的分析（±s）

表1 AD患者治療效果的分析（±s）

與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療后1 0 m i n治療后3 0 m i n治療后6 0 m i n收縮壓（m m H g）舒張壓（m m H g）心率（/ m i n）達(dá)標(biāo)[ n （% ）] 1 8 0 . 6 ± 2 2 . 8 9 5 . 7 ± 2 1 . 3 9 7 . 5 ± 1 2 . 5 0 （0 . 0 0 ）1 6 0 . 3 ± 1 9 . 4*9 0 . 7 ± 1 9 . 7*8 5 . 5 ± 1 9 . 8*1 5 （1 9 . 2 3 ）1 3 5 . 5 ± 2 6 . 7*7 8 . 4 ± 1 4 . 4*7 0 . 1 ± 1 1 . 4*5 6 （7 1 . 7 9 ）1 3 0 . 1 ± 2 1 . 2*7 5 . 5 ± 1 6 . 7*6 8 . 2 ± 1 2 . 4*7 1 （9 1 . 0 3 ）

3 討論

AD是現(xiàn)今病死率最高的心血管疾病之一，男性發(fā)病率為女性的2～3倍[3]，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但可歸為兩類：血管自身的病變和血流動力學(xué)因素。引起血管自身退行性病變的最重要因素包括年齡增長和高血壓，而近年來國內(nèi)高血壓、動脈粥樣硬化等心血管疾病呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，與之密切相關(guān)的AD發(fā)病率亦隨之逐年上升[4]。AD患者起病急、發(fā)展快、病情復(fù)雜、死亡率較高，如未能及時(shí)對患者進(jìn)行確診并采取有效治療，易造成患者死亡[5]。患者結(jié)局多由主動脈壁外膜破裂，導(dǎo)致患者迅速出血而死亡。研究顯示，AD患者猝死率約為3%，發(fā)病2 d內(nèi)病死率高達(dá)50%。因此，建立系統(tǒng)的AD患者搶救診療方案和臨床路徑顯得尤為重要。

關(guān)于AD患者治療路徑的選擇，盡早對AD進(jìn)行確診是緊急救治的關(guān)鍵。臨床中突發(fā)AD患者的癥狀復(fù)雜，極容易造成誤診，因此，早期診斷是降低病死率的關(guān)鍵[6]。AD主要癥狀表現(xiàn)為劇烈胸痛，具有突發(fā)性并很快達(dá)到高峰及陣發(fā)性加劇的特點(diǎn)，性質(zhì)具有多樣性，典型表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣疼痛，且疼痛部位廣泛。隨著夾層分離的擴(kuò)展，延伸疼痛可呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛范圍。當(dāng)夾層累及到升主動脈分支血管的血供時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，如頭昏、頭痛、發(fā)作性視物不清、暈厥、偏癱、截癱、肢體麻木、二便失禁等。當(dāng)血腫破入胸腔、食管、心包腔時(shí)，則可表現(xiàn)出咯血、嘔血、心包壓塞等癥狀[7]。由于部分患者的臨床表現(xiàn)極不典型，因此，對于AD的診斷應(yīng)聯(lián)合多種檢測手段。納入本次研究的臨床診療病例均采用磁共振檢測方法，目的在于明確AD發(fā)生的范圍、內(nèi)膜瓣?duì)顟B(tài)及其走行、真假腔及內(nèi)膜破口位置，對于主動脈瓣關(guān)閉不全、主要分支血管受累等并發(fā)癥，均能獲得理想的評估。與此同時(shí)，結(jié)合CT檢測，三維重建圖像顯示血管解剖結(jié)構(gòu)和空間位置，綜合評價(jià)AD實(shí)際情況，以免造成誤診而耽誤患者搶救時(shí)間。

患者一旦確診，盡快采取內(nèi)科治療是保障患者生命安全的必要手段。本次研究的臨床病例中，本院首先對患者進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，使患者處于安靜狀態(tài)，利于對患者進(jìn)行搶救和減少意外發(fā)生。同時(shí)，根據(jù)患者具體病情，采取綜合治療方案，從而避免夾層進(jìn)一步擴(kuò)展和破裂。針對患者高血壓狀態(tài)，降壓治療藥物首選硝普鈉，但由于硝普鈉可增強(qiáng)左室收縮力，因此需加用β受體阻滯劑合用[8]。β受體阻滯劑既能夠降低患者血壓，同時(shí)又能夠減慢心率，故非常適合用于急性AD的緊急救治，無論患者是否有高血壓，都應(yīng)首先靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，不但可以降低血壓，還能提高動脈壁性能，降低血管破裂的概率。本次治療的目標(biāo)是在1 h內(nèi)將患者收縮壓控制在100～110 mm Hg，心率控制在60～75/min，其意義在于減少夾層血流量，防止血管破裂，同時(shí)將血壓降低至能維持心、腦、腎最低灌注水平，以保證身體機(jī)能。需要注意的是，治療中不得使用抗凝劑，以防止血管栓塞。本組患者經(jīng)治療10 min后血壓及心率開始下降，治療30 min后血壓及心率控制在正常范圍內(nèi)，且達(dá)到目標(biāo)心率及血壓的患者占全部患者的71.79%，1 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者達(dá)到91.03%。本研究分析9例死亡患者的心率和血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)治療1 h內(nèi)心率及血壓如未能達(dá)標(biāo)，其后期死亡率則高于達(dá)標(biāo)患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，內(nèi)科保守治療AD患者并使其血壓及心率達(dá)標(biāo)的最佳時(shí)間是在發(fā)病1 h內(nèi)。

綜上所述，由于AD臨床表現(xiàn)的多樣性，容易誤診漏診，因此，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵，而患者發(fā)病1 h時(shí)內(nèi)是內(nèi)科急救的黃金時(shí)間，如能有效控制患者血壓及心率，將提高患者的生存概率，達(dá)到內(nèi)科保守治療的目的，為患者的后續(xù)外科或介入治療創(chuàng)造條件，挽救患者生命，待患者病情穩(wěn)定后可以進(jìn)行外科手術(shù)或支架置入術(shù)，減少患者死亡的發(fā)生[9]。

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Emergency internal medical treatment of aortic dissection and the clinical pathway exploration

LI Wan-quan FANG Chang-geng TU Jun-rong LIANG Jian-guang ZHENG Xiao-dong
Sanshui Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Foshan 528100,China

ObjectiveTo analyze the emergency internal medical treatment method of aortic dissection so as to providing better guidance for saving patient′s life.MethodsThe AD patients accepted and treated in our hospital from January 2010 to October 2013 were retrospectively analyzed,and the diagnostic and treatment methods as well as the impacts on patient′s prognosis were analyzed.ResultsThe patient′s blood pressure and heart rate were controlled in the range of normal value within 30 min of treatment;when admitted within 6 h,patients′systolic blood pressure all reached 100-110 mm Hg standard,and heart rates all reached 60-75/min standard.During hospitalization,8 patients died from aneurysm rupture,and one case of sudden death,the overall treatment effective rate was 88.46%.ConclusionDue to atypical clinical manifestations,aortic dissection likely to cause misdiagnosis.Early diagnosis and timely reasonable treatment are the key to improve the prognosis,which will help reduce mortality of patients.

Aortic dissection;Clinical pathway;Internal medical treatment

R543.1

B

1674-4721（2014）03（c）-0166-03

2013-12-17本文編輯：袁 成）

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（201308343）

李晚泉（1972-），男，學(xué)歷：本科；職稱：副主任醫(yī)師；研究方向：心血管介入、心血管危重癥救治