社區衛生服務能力建設中的問題與對策

閆建

近年來，伴隨著醫療衛生體制改革的推進，重慶市社區衛生管理制度不斷完善，社區衛生服務機構和服務人員逐年增加，服務能力穩步提高。但不可否認，也還存在著一些問題。加強重慶市社區衛生服務能力建設，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，是踐行群眾路線、辦好民生實事的一項重要內容。

一、社區衛生服務能力建設的重要性

社區衛生服務（community health services，CHS）主要是指以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育與促進、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務[1]；是以社區為基礎、以社區人群的衛生服務需求為導向，綜合、經濟、方便、可及的基層衛生服務[2]；是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。

自1996年社區衛生服務試點以來，我國的社區衛生服務事業得到飛躍性的發展，對擴大我國衛生事業服務規模、改善醫療條件和增強疾病防治能力具有重要意義。但由于我國社區衛生服務起步較晚，相對于英國、日本等社區衛生服務制度健全的國家，目前尚未形成一套適合國情的完整的社區衛生服務發展理論體系及科學管理方法[3]。

當前，人民群眾普遍反映的“看病難、看病貴”并不是發生在社區衛生服務機構，更多的是指居民到三級甲等醫院“看病難、看病貴”。由于社區衛生服務能力建設水平低，加上居民缺乏對社區衛生的充分了解，盲目將其與大醫院進行醫療水平的比較，而對其承擔的公共衛生與基本醫療服務卻認知不足，從而對社區衛生不信任，不愿意到社區就診[4]。只有在兒童接種疫苗時才考慮鄰近的社區衛生服務機構。上級醫生對社區衛生服務機構也有認知上的偏差，在雙向轉診時，一味地認為社區衛生服務能力建設水平低、醫生護士服務技術水平差、服務能力低、服務費用卻不一定低，因而和病人的想法一樣，不愿將病人下轉到社區。筆者在重慶江北區的調查顯示，46.91%的居民認為“看病貴”主要是在市級三甲醫院。具體表現為：在檢查方面存在過度檢查和重復檢查，在用藥方面存在濫用藥和過度用藥。同時，醫保的自付比例仍然較高。有23.53%的居民認為“看病難”。具體反映在：一是本區優質衛生資源少，重大疾病一般都要到市級大醫院醫治，交通極不方便；二是本區社區衛生服務機構規模過小、科室不全、醫療技術水平較低，對一些常見病和多發病的治療效果不佳；三是社區衛生服務機構布局不合理，有的社區尚無醫療機構，不能滿足群眾就醫需要；四是居民醫保的報賬周期太長，有“墊支”時間長和多次“跑腿”的麻煩。

加強社區衛生服務能力建設，提高社區衛生服務能力，滿足廣大人民群眾日益增長的衛生需求已迫在眉睫。

二、重慶市社區衛生服務能力建設中存在的問題

近年來，伴隨著醫療衛生體制改革的推進，重慶市社區衛生管理制度不斷完善，社區衛生服務機構和服務人員逐年增加，服務能力穩步提高。截至2012年末（注：依慣例，2013年數據要2014年6月才公布，因此全文采用2012年統計數據），全市社區衛生服務中心（站）485家，社區衛生服務中心人員數達7603人（其中衛生技術人員6217人），與2011年比較，社區衛生服務中心（站）增加17家，衛生人員增加1071人。全市社區衛生服務中心（站）提供診療人次為695.5萬次，入院人數18.6萬人，病床使用率為73.9%，與上年相比，社區衛生服務中心（站）診療人次增加125.7萬人次，入院人數增加4.4萬人。詳見下表。

隨著改革的不斷深入，社區衛生服務機構布局和發展不均衡、服務機構對財政過于路徑依賴和社區衛生服務資源利用率及滿意率有待提高等問題也逐漸凸顯出來：

（一）社區衛生服務機構布局和發展不均衡

不同區縣社區衛生服務機構的數量差異較大，截至2012年底，萬州區、渝中區社區衛生服務中心各有12個，九龍坡區、南岸區社區衛生服務站分別有45個、37個，而城口、巫山等區縣社區衛生服務中心和服務站的數量均為0。即使同一區縣，也有類似的情況。如江北區社區衛生服務機構主要集中在觀音橋至石馬河地區，而大石壩街道東海岸社區有4800多戶居民，就沒有按要求設置社區衛生服務機構，該地區只有一條公交線路，居民就醫極不方便。政府財政投入及撥款力度、衛生人力資源和基本診療設備配備等方面均存在較大差異。各區縣基本公共衛生實際投入、基本藥物實際投入不一，最高與最低相差近9倍。衛生人力資源、基本診療設備配備差異明顯，服務能力因此呈現較大差異。

（二）社區衛生服務機構對財政過于路徑依賴

統計數據表明，財政補貼在社區衛生服務機構收入份額中的占比高，且保持較高增幅，具體占比情況2009年為28.78%，2010年為36.41%，2011、2012年超過了43%。社區衛生服務機構自身造血功能不足，將導致對公共財政過于路徑依賴，在財政趨緊或醫療成本上升的背景下，極易形成服務能力下降等問題。加之目前尚未將社區衛生服務機構人員全部納入體制內予以保障，缺乏造血功能還將影響從業人員的服務意識和能力。

（三）社區衛生服務資源利用率及滿意率有待提高

以執業（助理）醫師日均診療人次為例，統計數據顯示，雖然全市社區醫療機構總診療人次數由2009年的335.63萬人次上升到2012年的661.81萬人次，增長49.29%，但人均日診療人次卻由2009年的10.31人次下降到2012年的9.8人次，資源利用率不高的問題依然存在。比較而言，2010年，全國社區衛生服務中心醫師日均擔負13.0個診療人次，遠高于我市（8.98）；同為西部的云南省這一數據也由2005年的6.73上升至2011年的9.34。與此同時，社區衛生服務機構門診和住院病人人均醫療費用仍未實現“價廉”的目標。據統計，2012年全市社區衛生服務機構門診病人次均診療費用75.4元，住院病人人均住院費用1885.3元，出院者平均每日住院醫療費259.0元。調查顯示，居民對社區衛生服務的滿意率不高。endprint

三、加強重慶市社區衛生服務能力建設的對策

社區衛生服務是在低成本下提供綜合快捷的基本醫療服務和基本公共衛生服務，是我國新醫改背景下醫療格局發展的主要方向[5]。為進一步提高我市社區衛生服務能力，可以從以下幾個方面著力：

（一）強化政府主導地位，實現城鄉社區衛生服務機構均衡發展

社區衛生服務能力建設目前面臨的困難和問題，在很大程度上與衛生資源布局規劃欠科學有關，與教育資源清晰、詳實的布局規劃相比差距很大。為此需要：一是根據地域分布、居民健康需求和衛生資源分布等情況，合理布局社區衛生服務機構，可以借鑒在農業、教育、科技方面投入法定增長比例的規定，建立與經濟發展水平、醫療技術水平以及醫療保健需求相適應的法定籌資增長機制。二是按照“總量不變、分類補償”的原則，根據各區縣財力情況，市級基本衛生服務經費區別予以補貼，保證各區縣基本公共衛生服務在財政投入上基本均等。三是探索“數量為基數，質量為核心”，按服務工作量和成本總額預付經費的公共財政投入方式。四是加強基礎性建設，配備基本診療設備，培養與吸引高素質衛生人員到基層。

（二）完善激勵約束機制，激發社區衛生服務機構自身發展活力

由于一些因素的制約，當前社區衛生服務機構的激勵和約束機制沒有起到應有的作用，社區衛生服務機構自身發展活力不足。為此需要：一是在發展理念上，在保持社區衛生服務公益性的基礎上，厘清社區衛生服務的公共衛生功能和基本醫療功能，轉變“重醫輕防”為“未病先防”。二是采取有區別的激勵方式，在增加財政投入的同時，通過社會保險參與籌資等加強社區衛生服務的資本激勵，根據新醫改方案探索強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。在建立新的支付方式時一定要重視市場機制的建設，不能重回大鍋飯的狀態，也不能以犧牲基層衛生權益來建立公益[6]。三是建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。在醫療服務的激勵機制上，可以采用公共投入作基本崗位工資，適當增加社區衛生服務利用率（類似按人頭付費，考察的是社區醫療衛生的吸引力）作績效工資，并對消極醫療和不當轉診的行為予以懲戒。

（三）完善相關配套制度，切實提高社區衛生服務利用率及滿意率

相關配套制度的缺失也是導致目前社區衛生服務能力建設水平不高的一個重要原因。因此需要：一是逐步擴充社區首診制的基本醫療服務范圍（包括藥品和診療項目的確定），逐漸加強首診制的強制性。建立新生嬰兒的電子個人健康檔案，并作為其今后看病就診的憑證。二是規范雙向轉診的服務標準和技術要求，并進行嚴格考核，避免推諉或懈怠式的轉診。三是推進醫療保險制度改革，將符合規定的社區醫療服務項目全部納入醫保范疇。通過價格杠桿引導參保人員在社區醫院和上級醫院之間合理流動。四是引導社區居民參與衛生服務的計劃、提供和評價等全過程，增加評價可信度，提高居民對社區衛生服務的滿意率，確保把這一民生工作做深做細做實。

（四）避免幾個認識上的誤區

加強社區衛生服務能力建設還需要注意避免幾個認識上的誤區。一是認為社區衛生服務是為基層醫療機構找出路。這一認識忽視了加強社區衛生服務能力建設，提供和改善社區衛生服務的本質是為了滿足廣大居民的健康需求，只會導致“重醫輕防”。二是將社區衛生服務片面地等同于建立個人、家庭和社區健康檔案。如果只是建立各種健康檔案，只注重健康檔案的數量，而不關心在所建立的檔案中真正能被利用的程度有多大，實際上是一種資源上的浪費。三是認為全科醫生必須提供“六位一體”的衛生服務。大量實踐已經證明，任何一種類型的衛生人員都不可能單獨完成社區衛生服務的所有工作任務，而必須采取團隊合作的方式，由全科醫生、公共衛生醫生、康復醫生、護士和其它護理人員等共同完成，因此社區衛生服務能力建設不止是全科醫生一個人的事。

發展社區衛生服務是政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內容，只要各級黨委政府高度重視和切實履行這一職能，隨著社區衛生服務能力建設水平的提升，一定能維護好居民健康、促進社區和諧。

參考文獻：

[1]重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知[Z].重慶市公眾信息網，2007-7-25.

[2]梁萬年.我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[J].中國全科醫學，2002（1）.

[3]林民強等.我國社區衛生服務能力建設的現狀與思考[J].中國全科醫學，2012（9）.

[4]雷明明，等.醫改和城鄉統籌背景下，加強社區衛生服務能力建設的思考[J].中國衛生事業管理，2010（10）.

[5]章朝霞等.社區衛生服務站公共衛生服務管理模式實踐與研究[J].中國全科醫學，2013（1）.

[6]李長明.關于當前醫療改革、社區衛生服務和全科醫學建設的三點思考[J].中國全科醫學，2014（1）.

作者：中共重慶市委黨校公共管理學教研部副教授

責任編輯：惺 睿endprint