血BNP水平對慢性心力衰竭老年患者預后的影響

李先任，陳 娟，伍貴平

（中山市大涌醫院急診科1、內科2，廣東 中山 528476）

血BNP水平對慢性心力衰竭老年患者預后的影響

李先任1，陳 娟2，伍貴平2

（中山市大涌醫院急診科1、內科2，廣東 中山 528476）

目的探討B型利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平與慢性心力衰竭的老年患者預后的關系。方法選取我院2009年4月至2011年5月NYHA分級心功能Ⅱ～Ⅳ級的122例慢性心力衰竭老年患者，行血漿BNP、左室舒張末期內徑、左室射血分數、血脂檢查。比較不同心功能等級的BNP水平以及上述指標的差異。同時記錄患者首次入院后2年內是否死于相關心臟疾病，繪制受試者工作特征曲線（ROC）。結果不同心功能等級的BNP水平為Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。不同BNP水平與心功能不全的程度密切相關。高水平BNP組(≥1 600 ng/L）與低水平(＜1 600 ng/L)相比其左室射血分數降低(P＜0.05)，左室舒張末期內徑減少(P＜0.05），血中膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均降低(P＜0.05)。BNP水平預測所有患者中入院兩年內死于心臟疾病的ROC曲線下面積為0.748，其中通過Youden指數分析確定最佳工作點為1 870 ng/L。BNP水平高于1 870 ng/L的患者入院后兩年內死于相關心臟疾病的概率是BNP小于1 870 ng/L的患者的2.4倍。結論血漿BNP水平能較好反映慢性心力衰竭的老年患者左室功能狀態，對其預后評估有一定價值。

B型利鈉肽；慢性心力衰竭；心功能；預后

B型利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細胞在心臟充盈時由于心肌纖維受牽拉而分泌的一種激素[1]。檢測BNP水平有助于判斷是否由于心力衰竭(心衰)而引起的呼吸困難及水鈉潴留等表現，為冠心病和其他心臟疾病提供早期診斷信息，對心衰患者的診斷具有臨床意義[2-3]。本文旨在通過分析122例老年患者BNP水平在心衰患者的診斷、危險分級、療效評估的作用，探討慢性心衰老年患者BNP水平與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2009年4月至2011年5月收治的122例因冠心病、高血壓所致的老年慢性心衰患者，男女各61例；年齡67～92歲，平均75歲；病程均4年以上。其中心功能NYHA分級Ⅱ級37例，Ⅲ級51例，Ⅳ級34例。

1.2 研究方法

1.2.1 彩超檢查 患者入院后72 h內均采用惠普SONO5500型彩色多普勒二維超聲顯像儀行彩超檢查，測定左室射血分數及左室舒張末期內徑。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后48 h內晨起空腹采集靜脈血2 ml，注入EDTA抗凝試管，用美國BIOSITE Triage BNP床旁快速檢測儀在30 min內檢測BNP水平。檢測的BNP范圍為5～5 000 ng/L。

1.3 評價指標 BNP水平、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白改變，入院后2年內是否因心血管疾病死亡。

1.4 統計學方法 將本組研究涉及數字錄入SPSS13.0行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，單因素方差分析比較多組間的差異，組間比較行成組t檢驗，計數資料行χ2檢驗。根據受試者工作特征曲線(ROC)下面積判斷BNP不同水平對慢性心衰患者的預后價值。所有統計均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同心功能的BNP水平改變 經對心衰患者NYHA分級的BNP水平比較，結果為Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ，且兩兩比較差異均有統計學意義(F=5.783，P＜0.05)，見表1。

表1 不同心功能的BNP水平比較()

表1 不同心功能的BNP水平比較()

注：與心功能Ⅱ級相比，aP＜0.05；與心功能Ⅲ級相比，bP＜0.05；與心功能Ⅱ級相比，cP＜0.05。

NYHA分級ⅡⅢⅣF值P值例數(男/女) 37(18/19) 51(29/22) 34(14/20) 2.046 0.359年齡(歲) 72.1±8.9 75.3±11.3 76.2±6.8 0.672 0.231 BNP水平(ng/L) 1172.45±263.48bc1562.77±296.44ac1988.59±278.36ab5.783 0.004

2.2 BNP水平與慢性心衰老年患者血脂代謝和心功能的關系 不同BNP水平與心功能不全的程度密切相關。其中高水平BNP(≥1 600 ng/L)與低水平(＜1 600 ng/L)相比，其左室射血分數降低(P＜0.05)，左室舒張末期內徑減少(P＜0.05)，血中膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白三者水平均降低(P＜0.05)，見表2。

2.3 患者2年內的死亡情況 患者入院后2年內無因其他疾病死亡者，因心血管疾病死亡38例，包括冠心病24例和高血壓14例。其中死于心源性猝死11例，急性心肌梗死5例，頑固性心力衰竭18例和惡性心律失常4例。按心功能分級Ⅳ級28例，Ⅲ級10例。死亡患者死于入院后平均(15.2±2.36)個月。死亡患者的BNP水平平均為(2 010.3±85.69)ng/L，高于存活患者[(1 558.9±374.23)ng/L]。

表2 BNP水平高低與血脂和心功能指標的相關性()

表2 BNP水平高低與血脂和心功能指標的相關性()

膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)左室射血分數(%)左室舒張末期內徑(mm) 4.49±1.23 2.21±0.87 1.64±0.65 61.54±7.58 60.22±6.93 3.96±1.69 1.89±0.67 1.23±0.69 49.65±9.65 54.36±8.36 1.997 2.252 -2.089 7.612 4.232 0.048 0.026 0.039 0.000000 0.000045

2.4 BNP水平預測患者的預后情況 BNP水平預測全部患者2年內死于心臟相關疾病的ROC曲線下面積為0.748(見圖1)，95%的可信區間為0.618～0.865(P＜0.05)，通過Youden指數分析，取BNP水平的最佳工作點即1 870 ng/L預測兩年內患者死于心臟相關疾病的敏感性和特異性分別為76.42%和82.64%。以BNP水平1 870 ng/L對患者分析，其中BNP≥1 870 ng/L的患者入院后兩年內死于心臟相關疾病的發生率是BNP＜1 870 ng/L的患者的2.4倍，95%可信區間為1.956～2.896(P=0.001)。

圖1 患者入院2年內死于心臟相關疾病的ROC曲線

3 討 論

BNP是一種具有擴張血管、減少水鈉潴留的心血管肽類激素，主要由心室心肌細胞合成、分泌，在心臟組織中含量最高[4-5]。正常人群的血BNP水平很低，只有當心臟容積和壓力負荷加重時合成增加并以BNP前體形式釋放，并分解成有活性的BNP[6]。老年慢性心衰患者的BNP改變大多呈持續增高狀態并維持較高水平。目前臨床常用美國NYHA分級體系評價心衰嚴重程度，但NYHA分級作為臨床分級指標缺乏客觀性。近年的研究發現，BNP對心衰及嚴重程度的判斷具有較好的臨床意義，與NYHA分級相關，有助于評估左心室功能及預后。因此，BNP是反映心功能受損的敏感指標，對心衰的篩查、早期診斷和監測心衰患者治療效果均有非常好的臨床價值，很可能是一個潛在的對心衰患者預后及危險分層的新型指標[7]。

本文心衰死亡患者的BNP平均為(2 010.3± 85.69)ng/L，高于存活患者。BNP水平＞1 870 ng/L的患者入院后2年內死于相關心臟疾病的概率是BNP＜1 870 ng/L的患者的2.4倍，進一步提示患者死亡與BNP水平增高相關。BNP水平高低與CHF患者預后情況相關性強的原因可能為：(1)BNP與左心室射血分數以及左心室舒張末期內徑大小呈負相關，提示BNP水平越高，患者有效循環血量越少，預后越差[8]；(2)大量病例研究證實當心衰是神經內分泌系統會大量釋放BNP，故BNP水平高的患者提示其交感神經活動增強，加大了心臟相關疾病的危險因素；(3) BNP水平高的患者左心室收縮及舒張末期的內徑均低于低水平組，提示BNP水平高的患者心室重構，預后更差[9]。

臨床觀察可見，BNP水平明顯增高者的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇水平以及左室射血分數和左心室舒張末期內徑與BNP水平較低者相比，結果均顯著降低。心衰時脂類代謝異常可導致心肌能量供應從脂肪氧化功能變為無氧代謝，致使ATP生成出現減少，細胞膜通透性升高，堆積的脂酰-CoA使細胞膜結構改變，膜崩解而發生細胞死亡。出現上述變化可能與慢性心衰患者心臟負荷增加、BNP分泌增加、腎灌注不足、脂類代謝功能下降等原因有關[10]。

本研究中某些患者雖然心功能達到Ⅲ級或Ⅳ級但出現BNP水平不高的現象，而某些患者雖然心功能僅為Ⅱ級但BNP水平則較高，這可能與BNP水平特異地反映左心衰竭的情況而對右心衰竭的患者不十分敏感有關[9]。由于觀察樣本量不夠大，隨訪時間較短，只能統計到兩年內死亡的人數，未能分更多層次進行研究。同時，本研究中的BNP水平均為患者首次入院時采集的，故未能動態監測BNP水平的變化，對BNP水平與疾病發展的關系還需進一步觀察分析。

綜上所述，血BNP水平能特異地反映左室的功能，是心功能不全的敏感指標，與左心室的心室重構有明顯相關性。觀察BNP水平可以對慢性心衰患者進行病情評估，對指導慢性心衰患者的治療和評價預后均具有重要臨床意義[11]。臨床對于入院后BNP水平達到1 870 ng/L以上水平的患者要特別注意觀察，結合病史和其他輔助檢查來綜合判斷，評估患者病情及其預后。

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Prognostic value of blood brain natriuretic peptide level in the chronic heart failure in elderly patients.

LI Xian-ren1,CHEN Juan2,WU Gui-ping2.
Emergency Department1,Department of Internal Medicine2,Tai Chung Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528476,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between the BNP level and the prognosis of elderly patients with chronic heart failure.MethodsA total of 122 elderly patients with chronic heart failure from April 2009 to May 2011,whose NYHA heart function classification wasⅡtoⅢlevel,were selected as research objects.The plasma BNP levels,left ventricular end-diastolic diameter,left ventricular ejection fraction,blood fat were tested.The level of BNP and other above index among the patients with different cardiac function grade were compared.Whether patients died of related heart disease in two years after first admission were recorded.And the receiver-operating characteristic curve drawing was made.ResultsThe order of the BNP levels in different cardiac function:Ⅳ＞Ⅲ＞Ⅱ, and pairwise comparisons showed significant differences(P＜0.05).The BNP levels was closely related to different degree of cardiac function.The left ventricular ejection fraction,left ventricular end-diastolic diameter,blood cholesterol,high density lipoprotein and low density lipoprotein of high BNP level group were lower than those of the low BNP level group(P＜0.05).The area under ROC curve,which used BNP levels to predict all hospitalized patients die within two years of heart disease,was 0.748.The optimum operating point was 1 870 mmol/L determined by Youden index. The probability of the patient died of heart related disease of the high BNP level(＞1 870 ng/L)was 2.43 times of the low BNP level(≤1 870 ng/L).Conclusion BNP levels could reflect the state of the left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure,and could help to assess the prognosis of the patients.

Brain natriuretic peptide(BNP);Chronic heart failure;Cardiac function;Prognosis

R541.6

A

1003—6350（2014）14—2039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0793

2014-01-06)

李先任。E-mail：276925075@qq.com