原發性胃淋巴瘤58例臨床診治及其預后影響因素分析

林煜光，李曦，吳子剛

(北京大學深圳醫院消化內科，廣東 深圳 518036)

·論著·

原發性胃淋巴瘤58例臨床診治及其預后影響因素分析

林煜光，李曦，吳子剛

(北京大學深圳醫院消化內科，廣東 深圳 518036)

目的探討原發性胃淋巴瘤(PGL)的臨床特征和影響預后的相關因素。方法回顧性分析我院58例原發性胃淋巴瘤患者的臨床、胃鏡、病理及隨訪資料，采用單因素和多因素方法分析影響預后的相關因素。結果本組患者胃鏡下腫瘤好發于胃竇及胃體，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALToma)和彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是主要病理類型，1、3、5年累積生存率分別為86.5%、76.1%和69.8%。單因素分析顯示血清乳酸脫氫酶水平(LDH)、B癥狀、病理類型及臨床分期是影響預后的相關因素(P＜0.05)，多因素分析顯示B癥狀、病理類型、臨床分期是影響預后的獨立因素(P＜0.05)。結論PGL臨床表現缺乏特異性，B癥狀、病理類型、臨床分期是影響預后的獨立因素，在制定治療方案及判斷預后時應充分考慮上述因素。

原發性胃淋巴瘤；幽門螺桿菌；臨床病理；預后；影響因素

原發性胃淋巴瘤(Primary gastric lymphoma，PGL)發病率很低，約占胃惡性腫瘤的2%～8%[1]，其臨床和內鏡下的表現無特異性，極易誤診，預后較胃癌要好，但有關影響原發性胃淋巴瘤長期生存的預后分析國內研究較少。本文回顧性分析我院58例原發性胃淋巴瘤患者的臨床資料，探討其臨床、胃鏡下表現、病理資料及治療方法與生存預后的關系。

1 資料與方法

1.1 資料收集收集我院2003年1月至2013年10月間收治的PGL患者的臨床資料，共檢索到63例，剔除資料不完整者5例，最終58例納入本次研究。其中男性32例、女性26例，年齡22～79歲，平均(45.5±11.8歲)。臨床資料包括患者的性別、年齡、有無伴隨B癥狀、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平、幽門螺桿菌(Helicobater pylori，Hp)感染情況、β2微球蛋白水平、胃鏡下腫瘤位置、病理類型、臨床分期及治療方式。

1.2 診斷標準及臨床分期全部病例均符合Dawson關于原發性胃淋巴瘤的診斷標準[2]。臨床分期采用改良的Ann Arbor分期系統：I期(IE)腫瘤僅限于胃壁；Ⅱ期(ⅡE)除胃腫瘤外，腹腔淋巴結受累；Ⅲ期(ⅢE)除胃內腫瘤外，橫膈兩側淋巴結受累；Ⅳ期(ⅣE)除胃內腫瘤外，全身各處被瘤組織侵犯[3]。Hp感染的診斷主要依靠13C/14C尿素呼氣試驗或胃鏡下胃黏膜組織學檢查。

1.3 隨訪預后情況通過返院復查或電話隨訪獲得，以患者死亡或本文截稿時為隨訪終點。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件，計數資料的分析采用χ2檢查，應用Kaplan-Meier法計算生存率及生存期并進行單因素分析，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床及胃鏡下表現臨床癥狀無特異性，大多起病隱匿，首發癥狀為腹痛42例(72.4%)、腹脹23例(39.6%)、反酸噯氣19例(32.8%)、嘔血或黑便16例(27.6%)、惡心嘔吐9例(15.5%)、腹部腫塊8例(13.8%)，有淋巴瘤B組癥狀(發熱、盜汗或體重下降)者23例(39.7%)，全部病例均無淺表淋巴結或肝脾腫大。52例患者行胃鏡檢查，病灶局限在胃竇21例(40.4%)、胃體12例(23.1%)、胃角6例(11.5%)，同時侵犯2個部位12例(23.1%)，1例侵犯全胃及賁門。胃鏡下表現為潰瘍型21例(40.4%)，腫塊型18例(34.6%)，浸潤型13例(22.4%)。

2.2 病理結果按2001年世界衛生組織(WHO)淋巴瘤診斷標準，全部病例均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)32例(55.2%)，胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤25例(43.1%)，T細胞淋巴瘤1例。43例(74.1%)提示存在Hp感染，其中DLBCL中20例(62.5%)存在Hp感染，MALT淋巴瘤中23例(92.0%)存在Hp感染，兩者差異無統計學意義(χ2=1.313，P=0.32)。

2.3 臨床分期根據胃鏡、超聲內鏡、腹部CT或PET-CT、骨髓穿刺及術后病理，參照改良的Ann Arbor分期系統，本組患者Ⅰ期16例(27.6%)，Ⅱ期15例(25.7%)，Ⅲ期13例(22.4%)，Ⅳ期14例(24.1%)。

2.4 治療情況58例患者中手術治療28例，其中根治性手術25例：全胃切除10例，遠端胃大部切除術15例；姑息性手術3例。15例術后聯合化療。30例非手術患者中，16例早期(Ⅰ/Ⅱ期)MALT淋巴瘤僅給予根除Hp治療，12例晚期患者及4例根除Hp無效或復發者給予化療或局部放療。根除Hp治療方案首選質子泵抑制劑聯合兩種抗生素的三聯或加用鉍劑的四聯療法(如埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+膠體果膠鉍，療程7～14 d，若無效采用二線方案)。化療患者中19例(61.3%)采用CHOP方案(環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)，7例(22.6%)采用COP方案(環磷酰胺、長春新堿、潑尼松)，8例(25.8%)采用含氟達拉濱方案。化療患者中15例(48.4%)聯合應用利妥昔單抗。

2.5 生存分析本組患者隨訪時間2～96個月，中位隨訪時間為38個月。58例患者中41例(70.7%)存活，17例(29.3%)死亡(其中14例死于胃淋巴瘤，另外3例中有1例合并原發性肝癌，1例合并結腸癌，1例外科手術后合并感染性休克死亡)。Kaplan-Meier生存分析顯示，本組患者的1、3、5年累積生存率分別為86.5%、76.1%和69.8%(見圖1)。

2.6 影響預后的單因素分析結果將年齡、性別、胃鏡下腫瘤位置、LDH水平、Hp感染情況、B癥狀、β2微球蛋白水平、病理類型、臨床分期及治療方式(手術、非手術)這10個指標納入分析，結果顯示LDH水平、B癥狀、病理類型、臨床分期這4個變量在各分類間生存率差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

圖1 58例胃淋巴瘤患者總體生存曲線

表1 影響胃淋巴瘤預后的單因素分析結果

2.7 影響預后的多因素分析結果將單因素分析中具有統計學意義的因素納入Cox比例風險模型中進行多因素分析，結果顯示B癥狀、病理類型、臨床分期是影響預后的獨立危險因素(見表2)。

表2 多因素預后分析

3 討論

原發性胃淋巴瘤是起源于胃黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，多數病例病程長，進展緩慢，絕大多數為B淋巴細胞來源，MALT淋巴瘤和DLBCL為兩種主要的組織學類型，T淋巴細胞來源的PGL較罕見[4]。本研究顯示MALT淋巴瘤和DLBCL分別占43.1% (25/58)和55.2%(32/58)，與文獻報道相符[4]。PGL的臨床表現以非特異性的胃腸道癥狀為主，常見的癥狀包括腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔血或黑便，本組出現淋巴瘤B組癥狀者23例(39.7%)，僅占少部分。PGL早期病變位于黏膜下層，并于黏膜和肌層內沿縱軸浸潤擴散，故常規胃鏡檢查不易發現。結合本組資料及文獻報道，胃鏡下PGL累及部位以胃竇、胃體多見，可能與Hp常定植于胃竇和胃體有關，常同時累及多個部位甚至全胃，多表現為潰瘍型病變，腫塊型及浸潤型次之。胃鏡下表現多形性、多灶性、彌漫性，故臨床診斷困難，誤診率高，對臨床疑似者進行活檢時應強調多點、多次和深鑿活檢，或使用圈套器將黏膜及黏膜下組織提起后切割活檢，并結合免疫組織化學以提高診斷率。對于反復活檢未能明確診斷的病例，建議盡早行超聲內鏡檢查及確定疑似病變部位，進而有目的地深取大塊組織活檢。

原發性胃淋巴瘤的治療方法包括手術、化療、放療、根除Hp及免疫治療等，目前在國內外尚無統一的最佳治療方案。以往多數學者主張以手術切除為主，術后輔以化療的綜合治療方案[5]，但手術需要切除部分乃至全胃，有一系列的近期和遠期并發癥，影響患者生活質量。Papaxoinis等[6]的研究認為原發性胃腸淋巴瘤患者手術聯合化療的預后情況與單純化療無顯著性差異。Koch等[7]在一項多中心臨床研究中認為原發性胃腸道非霍杰金淋巴瘤患者手術聯合放療與化療聯合放療的5年生存率相似。本組研究單因素分析也顯示手術與非手術治療對預后的影響無顯著性差異。可見，手術方式并不是影響預后的關鍵因素。對于MALT淋巴瘤，大量的流行病學研究已經證實該病的發生發展與Hp感染密切相關，Hp感染率可高達90%。根除Hp為MALT淋巴瘤治療的第一選擇，能使70%～80%的患者完全緩解，手術治療在該病中的地位已逐漸下降，僅用于出現穿孔、內鏡下不能控制的出血等并發癥的患者[8]。

原發性胃淋巴瘤的預后優于胃癌，5年生存率可高于60%，甚至有文獻報道可高達80%以上[9]，本組病例為69.8%，與文獻報道相仿，生存率較高考慮與病例組中預后較好的MALT淋巴瘤比例較高有關。目前國內外關于影響原發性胃淋巴瘤預后相關因素的研究結果差異較大。Papaxoinis等[6]在一項包括128例非何杰金淋巴瘤的臨床研究中認為主要的預后因素為疾病臨床分期。Lv等[10]的研究結果顯示消瘦、腫瘤位置、治療方法、病理類型及腫瘤分期是影響PGL患者生存的獨立因素。Oh等[11]的研究結果顯示MALT淋巴瘤患者伴隨B癥狀為預后不良的危險因素。本研究單因素分析顯示LDH水平、B癥狀、病例類型及臨床分期與預后相關，多因素分析結果顯示B癥狀、病理類型、臨床分期是影響PGL預后的獨立危險因素，這一結果與上述部分文獻的結果相符，提示伴隨B癥狀者預后不佳，MALT淋巴瘤預后較非MALT淋巴瘤為好，臨床分期I/II期的患者5年生存率優于Ⅲ/Ⅳ期患者。故建議對伴隨B癥狀，病理類型為非MALT淋巴瘤、分期為Ⅲ/Ⅳ期的患者采取更加積極的治療措施以提高療效及生存率。LDH水平可反映PGL的腫瘤負荷，Medina-Franco等[12]的研究認為高LDH水平提示預后不良，單因素分析也顯示不同LDH水平患者的生存率差異有統計學意義，但多因素分析未發現LDH是影響預后的獨立危險因素，提示在不考慮其他因素的時候，LDH水平不同其預后也不同。

綜上所述，PGL臨床表現缺乏特異性，伴隨B癥狀、病理類型、臨床分期是影響預后的獨立危險因素，臨床上在制定治療方案及預后判斷時應充分考慮以上因素，綜合分析制定個體化方案才能得到滿意的療效。由于本研究為回顧性研究，且病例數較少，不可避免存在各種偏倚，比如選擇性偏倚、信息偏倚，尚需組織多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究來探討相關因素對預后的影響。

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Clinical treatment and prognosis of 58 cases of primary gastric lymphoma.

LIN Yu-guang,LI Xi,WU Zi-gang. Department of Gastroenterology,Shenzhen Hospital of Peking University,Shenzhen 518036,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and prognosis of primary gastric lymphoma (PGL).MethodsWe retrospectively analyzed the clinical and endoscopic characteristics,pathology and follow-up data of 58 PGL cases,and tried to define possible factors that influence the prognosis by univariate and multivariate analysis.ResultsPrimary gastric lymphoma mostly occurred in gastric antrum and gastric body.MALT lymphoma and DLBCL were the most common pathological subtypes.Overall cumulative survivals of 1,3 and 5 years were 86.5%,76.1%and 69.8%respectively.The univariate analysis showed that LDH level,B symptoms,pathological types and clinical stages were prognostic factors(P＜0.05).Multivariate analysis indicated that B symptoms,pathological types and clinical stages were independent prognostic factors(P＜0.05).ConclusionThe clinical characteristics of PGL were non-specific.B symptoms,pathological types and clinical stages were independent prognostic factors, which was helpful to make treatments and evaluate prognosis.

Primary gastric lymphoma;Helicobacter pylori;Clinical pathology;Prognosis;Influence factor

R735.2

A

1003—6350（2014）13—1906—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0740

2014-02-16)

吳子剛。E-mail：31550662@qq.com