高齡患者壺腹周圍癌的局部切除術二例并文獻復習

楊念印，李勝春，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫院南京醫科大學附屬醫院普通外科，江蘇南京 210019）

高齡患者壺腹周圍癌的局部切除術二例并文獻復習

楊念印，李勝春，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫院南京醫科大學附屬醫院普通外科，江蘇南京 210019）

壺腹周圍癌；局部切除；高齡

自1935年胰十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy，PD)手術成為壺腹周圍癌的經典根治術之后，PD手術一直面臨著經十二指腸局部切除術(Local resection，LR)的挑戰，雖然PD手術的死亡率已降低至5%以下，但其術后并發癥仍高達40%[1]，尤其是對于高齡患者，雖然有研究認為高齡并不增加PD手術的并發癥[2]，但由于高齡患者一般狀況差，機體代償功能差，往往難以耐受手術帶來的術后并發癥。LR術雖然對于適應證的要求較PD手術嚴格，但是對于相對早期的高齡壺腹周圍癌患者能起到與PD相當的治療效果，同時由于減小創傷，術后并發癥發生幾率大幅減少，可作為高齡患者的安全有效的替代方式。以下介紹2012年6月至8月我院經行LR術的2例高齡患者的治療過程并結合有關文獻進行復習：

1 資料與方法

1.1 臨床資料(1)病例一：患者，男性，77歲，于2012年6月28日因“上腹部不適伴眼黃尿黃4個月”入院，既往史：有高血壓病史30年，慢性支氣管炎10余年，有糖尿病史4個月，7年前因膽囊結石膽囊炎行膽囊切除術。實驗室檢查：總膽紅素(Tb)255.5 μmol/L，直接膽紅素(Db)209.38 μmol/L，C-反應蛋白111 mg/L，白蛋白32.5 g/L，CA19-9 123.1 U/L。輔助檢查：胸片：①右肺陳舊性病灶；②兩側胸膜反應；③主動脈粥樣硬化。CT檢查：十二指腸乳頭增大伴膽管系統及胰管擴張，考慮十二指腸乳頭占位可能性大。十二指腸鏡檢查：十二指腸乳頭高度腫脹，表面粗糙，易出血(見圖1)。活檢病理：絨毛管狀腺瘤，伴灶性中重度異性增生，癌變不排除。(2)病例二：患者，男性，78歲，2012年8月23日因“發熱伴眼黃尿黃一周余”入院，既往史：40年前肺結核史。實驗室檢查：Tb 151.5 μmol/L，Db 71.39 μmol/L，C-反應蛋白33 mg/L，CA 19-9 522.6 U/L。輔助檢查：胸片：①左肺尖陳舊性結核；②主動脈粥樣硬化。CT檢查：十二指腸乳頭增大，開口可疑小結石，考慮十二指腸乳頭炎癥可能大，伴膽管系統擴張，建議ERCP。內鏡檢查：十二指腸乳頭呈臘腸樣改變，乳頭高低不平伴糜爛，易出血。活檢病理：腺癌，中分化。

圖1 十二指腸鏡檢查：十二指腸乳頭高度腫脹，表面粗糙，易出血

1.2 手術方法入腹后，首先探查腫瘤的侵潤程度，判斷腫瘤在T2以下、無淋巴結轉移、無脈管及神經侵潤、無遠處轉移，施行LR術。行Kocher切口游離十二指腸，在腫瘤對側腸壁觸診腫瘤，確認腫瘤活動后打開膽總管，置入7#膽道探子，將腫瘤推向右側，便于暴露；在十二指腸腫瘤對側緣縱行切開十二指腸壁，牽引暴露后以電刀沿腫瘤外側5～10 mm處做近似圓錐形切除，切除過程中注意保持膽道探子的適當推力，密切觀察膽管及胰管，膽胰管采用邊切邊縫的方法與十二指腸黏膜縫合，膽管和胰管之間縫合整形成共同開口(見圖2)。切除標本標記方位后送術中快速冰凍確定切緣陰性。胰管內放置輸液皮條起支撐和引流作用，將胃管下端放至十二指腸水平部，十二指腸前臂予以橫行縫合，膽管放置T管引流(注：患者二冰凍標本發現切緣陽性，沿標記處二次切除組織后，方達到切緣陰性)。

圖2 膽胰管與十二指腸黏膜縫合

2 結果

2例患者均未發生出血、胰瘺、腹腔感染、膽瘺等胰腺手術常見并發癥，并于術后5 d左右肛門排氣，6 d拔除胃管，7 d開始進食流質，并逐漸過渡至低鹽低脂飲食。術后1 d出院。術后每3個月復查一次CA-199，每6個月復查一次腹部CT，隨訪至今，無并發癥及復發表現，近期療效滿意。對比PD術，手術時間和出血量明顯減少，無術后并發癥，術后住院天數顯著減少。術后病理提示患者一為管狀絨毛狀腺癌局灶癌變；患者二為管狀乳頭狀腺癌，切緣組織局部間質見癌侵潤。第二次送檢組織見慢性炎，未及癌細胞。

3 討論

壺腹周圍癌是指起源于Vater壺腹及其周圍組織的惡性腫瘤，包括壺腹癌、膽總管下段癌及十二指腸腺癌(以往學者認為該范圍內的胰頭癌也包括在內)[3-4]。因其特殊的解剖學的特征使得不同來源的腫瘤具有相同的臨床表現(以黃疸為主要臨床表現)和相同的手術方法(PD、LR等)，但其來源不同，惡性程度和生物學特征也有所不同，預后也不同。其中以膽總管下段癌預后最差(如含胰頭癌，則胰頭癌最差)，十二指腸腺癌次之，壺腹癌最佳[5]。UICC關于壺腹周圍癌的TMN分期：腫瘤局限于Vater壺腹或Oddi括約肌為T1期，腫瘤浸潤十二指腸壁為T2期，腫瘤侵及胰腺為T3期，腫瘤侵犯胰周軟組織或其他鄰近器官為T4期；有周圍淋巴結累及為N1期，而累及腸系膜上動脈旁淋巴結或遠處轉移為M1期。

自1899年Halsted首先報道采用LR術治療壺腹周圍癌以來，壺腹周圍癌的LR術并未在臨床中推廣，究其原因，主要為切除范圍的局限影響了手術的根治性，使得其適應證很窄，文獻鮮有報道。至今，PD術仍然是壺腹部周圍癌的標準術式。但是，由于PD術的并發癥幾率一直居高不下(約40%)，而高齡患者的機體代償能力有限，使得對于該類患者的PD手術死亡率遠高于5%。徐澤寬等[5]報道對27例70歲以上患者施行PD術，手術死亡率達11.1%，術后并發癥發生率為44.4%。PD術的并發癥主要有術后出血、胰瘺、腹腔感染、膽瘺等，而高齡患者多并有心腦血管疾病及慢性肺部病變，術后極易發生肺部感染，甚至引發ARDS[6]。對于PD術的并發癥往往難以耐受，一旦發生，容易發展為MODS，甚至死亡。而LR術因為避免了大范圍的分離和繁瑣的吻合，具有創傷小、手術時間短、出血量少、術后恢復快，并發癥少等特點[7]，是高齡、一般情況差、手術風險大患者的最佳選擇。

壺腹周圍癌LR術的關鍵在于完整切除腫瘤，達到R0切除。因此，以下兩點至關重要：①選擇合適的適應證以滿足足夠的切緣。Rattner等[8]認為，要達到與PD相似的遠期治療效果，應選擇TNM分期T1的腫瘤行局部切除術。而Nikfarjam等[9]認為，腫瘤選擇T1或T2并直徑小于3 cm即可。同時，Aiura等[10]認為區域淋巴結轉移、胰腺侵潤和神經周圍侵潤是壺腹周圍癌LR術后復發的重要因素，應當排除，而靜脈侵犯和低分化也可能成為復發的危險因素[11-12]。例如：如術中發現有可疑淋巴結轉移，應行淋巴結摘除活檢，如快速報告陽性，應改行PD手術。而我國學者則認為應選擇腫瘤直徑在2 cm以內，無乳頭外浸潤、潰爛，未侵犯鄰近器官及周圍淋巴結的患者，以年邁、一般情況較差及有較嚴重心、肺等重要臟器合并癥而不能耐受PD手術者為佳[4]。②最佳的手術方式確保陰性切緣。切除的邊緣應距離腫瘤5～10 mm以上，而且Yoon等[13]認為，壺腹周圍癌可能存在向膽管及胰管侵潤的可能，因此，為保證切緣陰性，需在切除腫瘤的同時切除部分膽管及胰管的遠端部分。同時，切除的標本需小心標記定位，行術中冰凍檢查，如發現有腫瘤殘留，可在標記位置行進一步切除[14]。也有學者認為，術中冰凍病理切緣陽性，應改行PD術[15]。

為了使手術簡便易行，減少術后并發癥和術后復發的幾率，局部切除術中需注意以下要點：①Kocker切口游離十二指腸，充分暴露，易于操作；②術中對腫瘤侵潤、淋巴結及血管神經轉移情況全面觀察，避免擴大適應證而導致術后復發；③切開膽總管，置入膽道探子可幫助暴露腫瘤，并有利于膽管十二指腸黏膜縫合，T管留置可避免術后愈合不佳造成膽瘺的情況；④膽管胰管需與十二直腸黏膜縫合固定，最好邊切變固定，避免回縮造成縫合困難，膽管胰管之間可縫合整形成共同開口；⑤術中需確保胰管通暢，避免縫閉胰管的情況，放置胰管內輸液皮條可起支撐和引流作用；⑥十二指腸縱切橫縫避免狹窄，胃管放置于切口下方減壓預防腸瘺；⑦LR術因為破壞Oddi括約肌功能，應常規切除膽囊，但在高齡大風險患者，可酌情保留膽囊以簡化手術，縮短手術時間；⑧切除標本妥善標記位置，便于冰凍病理切緣陽性后二次切除。

只要病例選擇得當，手術規范徹底，LR術可獲得與PD手術相當的治療效果，且并發癥發生率低。Lindell等[16]報道LR術相比PD術并發癥明顯降低，雖局部復發率較高，但長期生存率相當。國內也報道1983-2003年間在天津腫瘤醫院的壺腹周圍癌患者，LR術和PD術的5年生存率分別為51.4%和48.3%，無明顯差異[17]。雖以上研究均存在LR術較PD的病例總體分級相對偏早，且無大樣本隨機對照研究的驗證，但我們認為，對于高齡、基礎條件差、風險大、難以耐受PD手術者，選擇合適的適應證在能夠做到R0切除的情況下局部切除術是最佳的選擇。同時，對于部分LR術難以做到R0切除的高齡患者，也不可盲目行PD術，如手術風險過大，患者預期壽命短，亦可選擇LR術或姑息手術如bypass或支架置入術[4]。LR術在R1切除的情況下仍能做到減黃減瘤的作用，配合術后輔助治療也能收到較好的治療效果。雖然因為壺腹周圍癌的組織多樣性，化療的效果存在較多爭議，再加上壺腹周圍癌的病例較少，缺乏系統的研究。但是可喜的是，Neoptolemos等[18]進行了一項收集了428例患者的多中心隨機對照試驗(ESPAC-3)，證實輔助化療，尤其是吉西他濱使手術后患者的生存受益。

總之，對于高齡壺腹部癌的患者的術式選擇，要綜合考慮安全性、根治性、經濟性、生活質量等各個因素，在行PD術風險大，而LR術又能達到R0切除的情況下，LR術是最佳的選擇。

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R735

D

1003—6350（2014）11—1701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0163

2013-11-18)

楊念印。E-mail：amazing98@163.com