繃帶鏡聯(lián)合bFGF治療玻璃體切除術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺失的效果觀察

黃雄高，邢健強(qiáng)，陳又珍，王玲，張秀妮，矯操

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院，海南海口 570311)

繃帶鏡聯(lián)合bFGF治療玻璃體切除術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺失的效果觀察

黃雄高，邢健強(qiáng)，陳又珍，王玲，張秀妮，矯操

(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院，海南?？?570311)

目的觀察繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體手術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損(PED)治療的有效性。方法7例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后出現(xiàn)PED患者，在接受治療前上皮缺損時(shí)間為(28.86±20.08)d。所有患者均已接受過(guò)無(wú)防腐劑的人工淚液、單獨(dú)使用bFGF等治療，但角膜上皮缺損持續(xù)未愈。經(jīng)配戴繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合bFGF眼液治療，觀察臨床效果。角膜接觸鏡持續(xù)配戴，20 d更換一次，平均每5 d隨診一次。結(jié)果7例患者角膜上皮缺損均完全愈合，角膜上皮熒光素鈉染色陰性。愈合時(shí)間為(12.14±8.75)d。戴鏡期間未見(jiàn)感染及不伴眼部不適癥狀。結(jié)論繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合bFGF治療糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)后持續(xù)角膜上皮缺損具有良好效果，能顯著縮短角膜上皮愈合時(shí)間。

綁帶式角膜接觸鏡；堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術(shù)；持續(xù)性角膜上皮缺失

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在接受玻璃體手術(shù)后易出現(xiàn)角膜上皮剝脫和愈合遲緩現(xiàn)象，主要表現(xiàn)之一為術(shù)后角膜上皮持續(xù)性缺失(Persistent epithelial defect，PED)。術(shù)后PED可并發(fā)感染、誘發(fā)角膜新生血管或疤痕、增加術(shù)后眼部刺激癥狀，導(dǎo)致視力下降。因此，術(shù)后出現(xiàn)PED應(yīng)及時(shí)治療。本研究通過(guò)觀察繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體手術(shù)后PED的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年1月因糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谖以盒胁Ａw手術(shù)后的7例PED的患者。玻璃體手術(shù)后PED的診斷標(biāo)準(zhǔn)為角膜上皮持續(xù)缺損時(shí)間超過(guò)7 d和上皮缺損不合并角膜感染。本組7例患者均為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(Ⅴ～Ⅵ期)，其中5例因術(shù)中角膜上皮水腫嚴(yán)重，行中央約8 mm直徑大小角膜上皮刮除。上皮缺損時(shí)間為8～65 d，平均(28.86±20.08)d。所有患者均曾應(yīng)用玻璃酸鈉眼水及無(wú)防腐劑的人工淚液治療，其中5例曾接受bFGF眼水治療，角膜上皮缺損均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

1.2 方法所有患者均配戴綁帶式角膜接觸鏡(博士倫Bausch+lomb，純視PureVision，硅-水凝膠聚合物，含水量36%，透氧率Dk/t=110[1]，直徑14 mm，基弧8.6 mm)，聯(lián)合使用bFGF眼液(4 200 IU/ml，貝復(fù)舒，珠海億勝生物制藥有限公司)，4次/d，每次0.1 ml。接觸鏡連續(xù)配戴20 d，平均每5 d隨診一次。隨診至上皮完全修復(fù)后1周。觀察患眼刺激癥狀，應(yīng)用熒光素鈉染色檢查角膜上皮缺損面積變化。當(dāng)角膜上皮缺損完全修復(fù)，角膜染色陰性后，取下角膜接觸鏡，結(jié)束治療。以綁帶鏡配戴時(shí)間為角膜上皮修復(fù)所需時(shí)間進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

所有患者角膜上皮缺損區(qū)逐步變小，上皮自周邊向中央遷移修復(fù)，修復(fù)時(shí)間為4～28 d，平均(12.14± 8.75)d。隨訪期間未觀察到繃帶式接觸鏡脫失移位、鏡面沉積物及感染發(fā)生。無(wú)眼部不適癥狀。隨診3個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖1)。

圖1 治療前后角膜上皮情況

3 討論

持續(xù)性角膜上皮缺失是玻璃體切除切術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要見(jiàn)于糖尿病患者[2]。研究表明，糖尿病患者患角膜上皮病損的危險(xiǎn)顯著增加[3]，表現(xiàn)為角膜持續(xù)性上皮缺失，再生的上皮糜爛，角膜上皮再生延遲及對(duì)損傷和潰瘍的易感性增加，因此糖尿病眼接受外科手術(shù)后常伴隨長(zhǎng)期上皮糜爛或缺失[4]?，F(xiàn)已證實(shí)，糖基化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end-products，AGEs)在角膜上皮基底膜的累積是導(dǎo)致糖尿病患者角膜上皮病變的根本原因[5]。進(jìn)一步研究顯示，AGEs在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者角膜中顯著增加[6]。其次，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者角膜上皮脆性明顯增加，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者角膜上皮脆性值增高更為顯著[7]。導(dǎo)致角膜上皮病變的另一個(gè)原因是糖尿病患者角膜的敏感性降低，而增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者下降更為顯著[8]。因此，增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的角膜上皮病變危險(xiǎn)性更為顯著。此外，糖尿病患者角膜上皮基底膜增厚[9]及基底膜成分顯著消失，直接導(dǎo)致上皮粘附力下降和上皮愈合不良[10]。臨床上另一個(gè)常見(jiàn)引起角膜持續(xù)性上皮缺失的原因?yàn)樾g(shù)中角膜上皮刮除術(shù)。上皮刮除術(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)中的概率為17.4%[11]。由于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中角膜上皮水腫更常見(jiàn)，因而實(shí)際上皮刮除率可能更高。這些導(dǎo)致增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)后容易出現(xiàn)角膜上皮PED的原因也直接影響術(shù)后PED的修復(fù)。

近年來(lái)有將繃帶式角膜接觸鏡應(yīng)用于角膜上皮損傷修復(fù)的研究報(bào)道[12]。在角膜上皮的修復(fù)過(guò)程中，眼瞼瞬目產(chǎn)生的摩擦力和剪切力可導(dǎo)致新生的角膜上皮脫落[13]。繃帶式角膜接觸鏡能在眼瞼與角膜上皮間起屏障作用，從而保護(hù)新生的角膜上皮。同時(shí)繃帶式角膜接觸鏡消除了上瞼對(duì)角膜的擦洗效應(yīng)，促進(jìn)角膜上皮與基底膜的粘附[12]。由于繃帶式角膜接觸鏡的高透氧性，在配戴中能保證角膜上皮修復(fù)所需的氧[13]。同時(shí)由于其高含水量，配戴中確保了角膜上皮面持續(xù)、穩(wěn)定的水界面，為上皮細(xì)胞移行提供支架，并防止角膜上皮干燥造成的損害[13]。此外，配戴繃帶鏡還能有效減輕疼痛，畏光和流淚等癥狀[1，12]。因此，配戴繃帶式角膜接觸鏡能有效促進(jìn)角膜上皮愈合，減輕角膜上皮缺失所致的不適癥狀。

臨床上配戴繃帶式角膜接觸鏡常聯(lián)合藥物來(lái)提高角膜上皮缺失修復(fù)。研究已證實(shí)，bFGF能特異性的牢固粘附于裸露的角膜上皮基底膜而不會(huì)粘附完整的角膜上皮[14]，參與角膜上皮細(xì)胞增生和細(xì)胞的遷移過(guò)程[15-16]，從而被推薦作為一種有效的傷口愈合劑促進(jìn)角膜上皮愈合[17]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)bFGF能加速準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Photorefractive keratectomy，PRK)后角膜上皮的愈合，并能顯著縮短角膜上皮化的時(shí)間[18-19]。因此，本研究選用了bFGF聯(lián)合治療觀察對(duì)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體術(shù)后PED的療效，經(jīng)聯(lián)合治療后上皮修復(fù)時(shí)間明顯縮短，上皮修復(fù)時(shí)間為(12.14±8.75)d。

Arora等[20]報(bào)道將治療性繃帶式角膜接觸鏡用于包括減輕疼痛、PED、角膜穿孔及眼化學(xué)傷等多種眼表?yè)p傷性疾病安全有效，但也出現(xiàn)2例感染性角膜炎等并發(fā)癥。后者均為穿透性角膜移植術(shù)后并發(fā)PED的患眼，可能與術(shù)后免疫力低下有關(guān)。本研究中全部患者未見(jiàn)明顯感染、鏡片沉積物及鏡片脫失等并發(fā)癥，所有患者均能良好耐受。

本研究證實(shí)了繃帶式角膜接觸鏡聯(lián)合bFGF治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)后角膜上皮持續(xù)缺失安全、有效，顯著縮短了角膜上皮愈合時(shí)間。但本研究觀察病例過(guò)少，缺少對(duì)照等缺陷。為進(jìn)一步檢驗(yàn)該方法的療效，還期待今后收集大樣本病例進(jìn)行對(duì)照分析。

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R779.6

B

1003—6350（2014）16—2446—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0954

2014-01-07)

海南省自然基金項(xiàng)目(編號(hào)：814367)

黃雄高。E-mail：hxg_eye@163.com