發展衛生保健和康復服務，增進殘疾人健康①
——學習《世衛組織2014～2021年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》

邱卓英，陳迪

發展衛生保健和康復服務，增進殘疾人健康①
——學習《世衛組織2014～2021年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》

邱卓英，陳迪

2014年第六十七屆世界衛生大會上通過歷史性的決議，頒布《世衛組織2014～2021年全球殘疾行動計劃：增進所有殘疾人的健康》。世界衛生組織經過與聯合國系統各國際組織、開發機構、民間社會組織(包括殘疾人組織)和專業協會等經過廣泛的協商，制訂了新的全球殘疾行動計劃。該行動計劃將殘疾問題不僅作為人權問題和發展重點，也將殘疾問題作為全球公共衛生問題，側重于改善殘疾人的健康、功能和福祉。行動計劃反映出世界衛生組織致力于全球殘疾的包容性發展議程，重點集中于改善殘疾人的衛生保健、康復和加強殘疾相關的研究。該行動計劃側重于改善殘疾人的健康、功能和福祉。

本文將論述世界衛生組織的全球殘疾行動計劃產生的背景、目標和內容以及對各國的理論和實踐意義。

1 全球殘疾行動計劃產生的背景和過程

1.1 全球殘疾人發展狀況

2011年，世界衛生組織頒布第一份《世界殘疾報告》[1]。該報告運用科學的方法和大量的證據，分析了全球殘疾人發展狀況，歸納起來，有如下幾個方面。

1.1.1 殘疾是普遍存在的 全球有超過10億殘疾人，約占世界人口的15%，即每7個人中就有1個。其中有1.1億至1.9億成年人感受到顯著的功能性障礙[2]。據估計，約9300萬兒童，即每20個15歲以下兒童中就有1個，患有中等或嚴重殘疾。隨著人口老齡化和全球慢性疾患增多，遭受殘疾的人數將繼續增加。國家的殘疾模式受到各種疾患以及環境和道路交通事故、跌倒、暴力、包括自然災害和沖突在內的人道主義緊急情況、不健康的飲食和物質濫用等其他因素趨勢的影響。

1.1.2 殘疾是影響發展的因素 殘疾與貧困相關。殘疾過多地影響婦女、老年人和窮人。殘疾婦女和女童可能會遭受“雙重歧視”，其中包括基于性別的暴力、虐待和排斥。與較高收入國家相比，較低收入國家的殘疾流行率更高。聯合國大會在其2013年殘疾與發展問題高級別會議的結果文件中注意到估計有80%的殘疾人生活在發展中國家，并強調需要確保把殘疾人問題納入發展工作的所有方面，包括2015年后的發展議程[3]。

1.1.3 殘疾人在社會生活領域面臨廣泛的障礙 殘疾人在獲取服務方面面臨廣泛存在的障礙，例如在衛生保健(包括醫療、治療和輔助技術)、教育、就業以及社會服務(包括住房和交通)方面。例如，盡管殘疾人與非殘疾人有同樣的衛生保健需求，但是全球殘疾人發現衛生保健服務提供者的技能和設施不適合的比率是非殘疾人的兩倍。殘疾人被拒絕提供衛生保健服務的人數是非殘疾人的三倍多，在衛生保健系統中，殘疾人受到不良對待的比率是非殘疾人的四倍多[4]。有一半多的殘疾人支付不起衛生保健的費用，有一半的人會承擔災難性的衛生費用。這些障礙的起因包括不適當的立法、政策和戰略；缺少服務提供；服務交付方面的問題；對殘疾缺乏認識和了解；消極態度和歧視；可得性欠缺；資金不足；以及不能參與直接影響他們生活的決策。這些障礙造成殘疾人遇到許多不便之處。尤其在發展中國家，與非殘疾人相比，殘疾人的健康狀況較差，貧窮率較高，受教育程度和就業率較低，獨立性較差，而且參與能力受限。

1.2 全球殘疾行動計劃產生的過程

《世界殘疾報告》綜合了現有最佳證據，說明如何克服殘疾人在獲取衛生保健、康復、支持和援助服務以及他們的環境(諸如建筑和交通等)、教育和就業方面面臨的障礙，并且提出了消除障礙，促進殘疾人包容性發展的相關政策建議。

2013年5月，第六十六屆世界衛生大會在關于殘疾問題的WHA66.9號決議中認可了《世界殘疾報告》的建議。衛生大會要求總干事與會員國和聯合國系統各組織協商，制定一份以《世界殘疾報告》的證據為基礎并與《殘疾人權利公約》(聯合國大會以61/ 106號決議通過)和聯合國大會高級別會議關于實現千年發展目標以及國際上為殘疾人商定的其他發展目標的結果文件：“前進的道路，直至2015年及其后兼顧殘疾問題的發展議程”相一致的世衛組織全面行動計劃。

2013年7月31日在經過與廣泛的利益攸關方，包括會員國、聯合國系統各組織以及開發機構、民間社會組織(包括殘疾人組織)和專業協會等國際及國家伙伴協商之后，完成全球殘疾問題行動計劃第一稿。在此基礎上，向各方開放的以網絡為基礎的協商，并向殘疾人權利委員會委員們介紹情況并由他們提出意見，與在日內瓦設有常駐團的會員國、區域經濟一體化組織和聯合國系統各組織進行協商，通過各區域辦事處領導的活動，與會員國及其他利益攸關方進行區域協商，形成了最終的版本，并經第六十七屆世界衛生大會通過了決議，正式發布該全球殘疾行動計劃，旨在增進所有殘疾人的健康，改善殘疾人的衛生保健。

該全球殘疾行動計劃反映了國際社會殘疾與發展理念和方法的更新，也全面構建了新的殘疾服務的重點領域、目標和評價指標體系。

2 制訂全球殘疾行動計劃的主要原則與方法

2.1 遵循聯合國《殘疾人權利公約》相關原則

世界衛生組織全球殘疾行動計劃遵循聯合國《殘疾人權利公約》相關原則[5]，具體體現在以下方面：

(1)尊重固有尊嚴和個人自主，包括自由做出自己的選擇，以及個人的自立；

(2)不歧視；

(3)充分和切實地參與和融入社會；

(4)尊重差異，接受殘疾人是人的多樣性的一部分和人類的一份子；

(5)機會均等；

(6)無障礙；

(7)男女平等；

(8)尊重殘疾兒童逐漸發展的能力并尊重殘疾兒童保持其身份特性的權利；

(9)隨著殘疾人進入老年，尊重他們的持續尊嚴和價值。

2.2 全球殘疾行動計劃所采納的方法體系

世界衛生組織全球殘疾行動計劃采用了如下方法體系：

(1)人權為本的方法，包括賦權于殘疾人；

(2)生命全程方法，包括持續照護；

(3)全民健康覆蓋方法，涉及全健康和生活質量等領域；

(4)文化上適當并以人為本的方法；

(5)跨部門/以社區為基礎的康復方法；

(6)通用設計的方法。

3 全球殘疾行動計劃的主要目標和內容

3.1 愿景和總目標

全球殘疾行動計劃是世界衛生組織首次頒布的全球性的殘疾相關的行動計劃，該行動計劃的愿景是：所有殘疾人及其家庭能夠在有尊嚴、平等權利和機會的情況下生活并能夠充分實現自己潛力的世界。

與愿景相一致的是行動計劃的整體目標：促進實現所有殘疾人的最佳健康、功能、福祉和人權。

根據愿景和整體目標的要求，行動計劃列出三項具體目標如下：

(1)清除障礙并提高衛生服務和規劃的可及性；

(2)加強和推廣康復、適應訓練、輔助技術、援助和支持性服務以及以社區為基礎的康復；以及

(3)加強收集殘疾方面國際上可對比的相關數據，并支持關于殘疾和相關服務的研究。

上述三個目標涉及三個領域：殘疾人的醫療保健、康復和殘疾數據采集與殘疾研究。

3.2 全球殘疾人行動計劃衛生保健領域的目標和主要活動

3.2.1 全球殘疾人行動計劃目標制訂的背景和原則 根據聯合國《殘疾人權利公約》[6]有關殘疾人有權享有可達到的最高健康標準，不受基于殘疾的歧視。要求采取措施，以便確保殘疾人在與其他人平等的基礎上，無障礙地進出物質環境，使用交通工具，利用信息和通信(包括信息和通信技術及系統)，以及享用在城市和農村地區由國家和非國家行為者向公眾開放或提供的其它設施和服務。這些措施包括查明和消除障礙和阻礙實現無障礙環境的因素，涉及建筑、道路、交通和其他室內外設施(包括醫療設施)、信息、通信和其他服務(包括電子服務和應急服務)。鑒于衛生服務使用者的多樣化，必須采用通用設計的做法，盡最大可能讓所有人可以使用無需做出調整或特別設計的產品、環境、方案和服務設計等相關條款要求，建立和完善相關的法律和法規，改善現有的服務體系，提升服務能力，提升殘疾人的參與度。

全球殘疾行動計劃要清除障礙并提高衛生服務和規劃的可及性，要求通過使現有衛生保健系統在各層面上更具包容性并使殘疾人在生命全程中能夠利用公共衛生規劃(包括促進改良飲食和鼓勵身體活動的健康生活方式規劃)，以縮小健康差距。

衛生部和相關部委中改進管理和提高認識、知識和數據水平，使他們能夠更充分地考慮殘疾問題并提高服務的可及性。建議保持國家規定包含保證基本社會保障的社會保護底線，確保至少在國家規定的最低水平上普遍獲取基本衛生保健和收入保障。國家衛生保健政策需要發現有些殘疾人群體面臨健康不公平現象并要縮小服務的差距；以社區為基礎的康復是一種重要的手段，可確保和改進衛生服務的協調和可及性。

殘疾人的參與是消除衛生保健服務障礙的基礎，因為他們最熟悉這些障礙并受到其影響。必須確保以能夠適當獲取的形式發布與衛生相關的信息，并確保傳播模式符合殘疾人的需要。有些殘疾人可能還需要獲得支持以便爭取健康權和公平利用衛生服務的機會。

3.2.2 全球殘疾人行動計劃衛生保健領域的指標體系全球殘疾行動計劃衛生保健領域有四項主要指標：

(1)國家具有明確提及殘疾人有權享受最高而能獲致之健康標準的國家衛生政策；

(2)國家禁止健康保險公司歧視先前存在的殘疾；

(3)能夠獲得所需衛生服務的殘疾人比例；

(4)殘疾人家庭面臨需要現金支付的災難性衛生服務開支。

3.2.3 全球殘疾人行動計劃衛生保健領域的主要活動內容 全球殘疾行動計劃衛生保健領域有六項主要活動內容：

(1)制定和/或修訂衛生和殘疾法律、政策、戰略和計劃，以便與《殘疾人權利公約》的原則達成一致；

(2)發展包含殘疾問題的衛生保健領導和管理；

(3)采用各種方案和措施確保殘疾人能夠負擔和獲得所需的衛生保健，而不至于產生需用現金支付的災難性極端開支，從而消除資金和可負擔性方面的障礙；

(4)在所有衛生保健規劃中(包括關于性和生殖衛生、健康促進及其它以人群為基礎的公共衛生行動方面的規劃)，消除影響提供服務的障礙(包括影響有形出入、信息和溝通以及協調工作的障礙)；

(5)應對殘疾人感受到的衛生保健質量方面的特定挑戰，包括衛生工作者的知識、態度和做法以及殘疾人參與直接影響自己的決策；

(6)在衛生突發事件風險管理的所有方面，滿足殘疾人的特殊需求，包括應急預防、防備、應對和恢復。

3.2.4 全球殘疾人行動計劃康復領域的指標體系 全球殘疾行動計劃康復領域有四項主要指標：

(1)國家具有關于適應訓練、康復和社區服務的國家政策或與殘疾人相關的規劃；

(2)每萬人口中的教育機構畢業生人數——按教育水平和領域分列(例如，物理康復醫學、物理治療、職業療法以及假肢和矯正器)；

(3)以社區為基礎的康復或其他社區服務所覆蓋的人口比例；

(4)獲得所需輔助技術(例如助聽器、眼鏡、假肢和/或矯正器)的殘疾人比例。

3.2.5 全球殘疾人行動計劃康復領域的主要活動內容全球殘疾行動計劃康復領域有七項主要活動內容：

(1)提供領導和管理，制定和加強關于適應訓練、康復、輔助技術、支持和援助服務、以社區為基礎的康復等方面的政策、戰略和計劃以及相關的戰略；

(2)提供充分的財力資源，確保提供適當的適應訓練和康復服務以及輔助技術；

(3)為康復和適應訓練工作發展并維持可持久的人力，作為更廣泛衛生戰略的一部分；

(4)擴大并加強康復和適應訓練服務，確保在持續照護過程中納入初級(包括社區)、二級和三級衛生保健系統，并確保公平獲取服務，包括為殘疾兒童及時提供早期干預服務；

(5)提供安全、優質和可負擔的適當輔助技術；

(6)促進獲取一系列援助和支持性服務，并支持獨立生活和充分融入社區；

(7)促使殘疾人及其家人和/或非正式照護者參與活動，并為他們提供支持和能力建設，以便支持獨立生活和充分融入社區。

3.2.6 全球殘疾人行動計劃殘疾數據采集和殘疾研究領域的指標體系 全球殘疾行動計劃研究領域有兩項主要指標：

(1)國家全面收集殘疾信息；

(2)國家提供研究資助金為殘疾研究供資助。

3.2.7 全球殘疾人行動計劃殘疾數據采集和研究領域的主要活動內容

全球殘疾行動計劃研究領域有四項主要活動內容：

(1)通過制定和應用標準化的示范殘疾調查，改進殘疾數據的收集；

(2)改革國家數據收集系統，包括衛生信息系統，以便在《國際功能、殘疾和健康分類》的基礎上，例行包括按性別和年齡分列的殘疾數據；

(3)加強關于殘疾重點問題的研究，其中尤其注重于本行動計劃的各項主要目標；

(4)在一系列學科中加強和發展殘疾研究領域內的人力資源能力。

4 全球殘疾行動計劃的幾點啟示

世界衛生組織發布的全球殘疾行動計劃反映了國際社會有關殘疾政策的最新發展，并指導世界衛生組織在今后制訂相關的國際殘疾相關政策，開展相關的活動。該計劃也是指導各國制訂本國發展規劃，促進殘疾人包容性發展的重要參考性文件。我們應該學習和研究該計劃的理論架構，主要內容以及相關指標體系，分析我國的發展狀況，在此基礎上制訂出符合聯合國《殘疾人權利公約》和國家法律要求，適合國情并反映出殘疾人發展需要的規劃。

在實踐活動中，要注重重點領域和科學的手段和方法。加強活動的執行和監測。

4.1 認真學習掌握國際殘疾和康復政策架構與當代發展

如圖1所示，當代國際殘疾政策架構，各文件間有嚴謹的邏輯聯系。

國際社會發布的重要文獻構建了殘疾理論架構和方法體系，為各國履行聯合國殘疾人權利公約奠定了基礎，我們應該學習掌握該理論架構和方法體系，并且能夠應用于實際工作之中[7-8]。

圖1 國際殘疾政策架構

4.2 關注殘疾人發展的重點領域和運用科學的方法體系

根據《世界殘疾報告》，將殘疾相關的服務領域劃分為：衛生保健、康復、協助和支持、無障礙環境、教育、工作和就業等六大領域。而在每一個領域，都要根據殘疾人面臨的主要障礙規劃相關的服務發展。全球殘疾行動計劃重點集中于衛生保健和康復兩個重點領域，并且強調了殘疾研究的重要性，通過研究發現影響殘疾人發展的主要障礙，為制訂相關的政策和實施相關的政策提供數據支持。

當代殘疾方法學上看，在政策發展以及具體的殘疾服務領域，都應該貫徹權利為本的方法，倡導為殘疾人賦權；由于殘疾和功能障礙的影響是長期性的，因此要求考慮整個生命周期；根據《國際功能、殘疾和健康分類》有關殘疾的理論模式[9-11]，殘疾是人類的一種功能狀態，不是殘疾人特有的狀況，因此應該采用全民健康覆蓋方法，涉及全健康和生活質量等領域；殘疾相關的服務要考慮文化上適當性；殘疾服務具有跨部門的特點，應該采用利益攸關方協調的方法，在低資源的地區，要采用以社區為基礎的康復方法；在無障礙設計上，要采用通用設計的方法。

這些重點領域和特有的方法是各國開發殘疾政策，制訂國家或者區域規劃的基礎。這些對于中國殘疾人工作者具有重要的參考價值，對于制訂和實施國家“十三五”發展規劃和不同領域的規劃均具有較高的參考價值。

4.3 加強殘疾數據的收集和研究，提高殘疾政策規劃和殘疾服務監測水平

根據《世界殘疾報告》建議，在殘疾數據收集和研究方面，國際上正在開發收集殘疾人數據的一套方法、進行跨文化的檢驗并一致性地應用。數據要求標準化且能進行國際間的比較，監測殘疾政策以及國家與國際對《殘疾人權利公約》實施的進展[12]。

各國也應將殘疾包括在各類數據收集中。基于《國際功能、殘疾和健康分類》的統一的殘疾定義，可以保證數據進行國際間的比較。了解殘疾人口的數量和他們的現狀，能增進國家努力去排除殘疾的障礙并提供適于殘疾人需求的服務。作為第一步，國家人口普查數據應按照聯合國華盛頓殘疾小組和聯合國統計委員會的建議書來進行收集。在現有的抽樣調查中，采用低成本高效益以及高效率的方法要加入殘疾問題，或者殘疾測量模塊，像全國性的入戶調查、健康調查、一般的社會調查或勞動力調查，數據應該根據人口特點，如年齡、性別、種族和社會經濟狀況進行分解，以便揭示殘疾人不同群體的類型、趨勢以及信息。

專門的殘疾調查可以獲得關于殘疾更全面的信息，如殘疾率、與殘疾相關的健康狀況，包括康復在內的康復服務需求。服務類型、數量和服務成本[13]。

殘疾相關數據的收集也是監測服務質量和殘疾人發展的重要途徑，應該建立科學的理論架構與指標體系，監測殘疾人的發展狀況，殘疾人面臨的主要障礙以及相關服務的成本效應[14]。

要加強和支持殘疾研究。研究的領域包括環境因素(政策、物理環境、態度)對殘疾的影響以及如何測量這些影響；殘疾人的生活質量和福祉；殘疾人接受主流和特殊服務的障礙以及開展什么工作來克服不同背景下的障礙；適用于低收入背景的無障礙設施和通用設計項目；環境因素、健康狀況和殘疾之間的交互作用——以及殘疾和貧困之間的相互作用；殘疾成本以及在殘疾項目上公共支出的成本效益。

殘疾研究是一個專門的研究領域，需要研究人員掌握特定的知識和技能，研究者可以采用不同學科的研究方法，同時要鼓勵跨學科的研究[15]。要在不同的學科領域強化研究技能，如流行病學、殘疾研究、衛生、康復、特殊教育、經濟學、社會學以及公共政策等學科領域加入殘疾研究的內容與方法。

[1]邱卓英.國際社會有關殘疾發展的重要文件——世界衛生組織、世界銀行共同發布首份《世界殘疾報告》[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):508-511.

[2]邱卓英主審.世界銀行,世界衛生組織.世界殘疾報告(國際中文版)[R].日內瓦:世界衛生組織,2011.

[3]邱卓英.《世界殘疾報告》的架構、方法與應用意義[J].中國康復理論與實踐,2013,19(10):901-904.

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[5]聯合國.聯合國殘疾人權利公約[J].中國康復理論與實踐, 2007,13(2):101-108.

[6]邱卓英,李建軍.國際社會有關殘疾與康復的理念和發展戰略的研究[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):111-113.

[7]邱卓英,陳迪,祝捷.構建基于ICF的功能和殘疾評定的理論和方法[J].中國康復理論與實踐,2010,16(7):675-677.

[8]邱卓英,李多.現代殘疾康復理念、政策與社區康復體系研究[J].中國康復理論與實踐,2011,17(7):601-605.

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[10]邱卓英主審.世界衛生組織.國際功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)(國際中文版)[S].日內瓦:世界衛生組織, 2007.

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[13]楊秀麗,邱卓英.康復醫學信息服務模式研究[J].醫學信息學雜志,2010,31(4):61-64.

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[15]邱卓英,陳迪,陳艷.構建基于《國際功能、殘疾和健康分類》的現代康復學科和康復教育知識體系[J].中國康復理論與實踐,2009,15(12):1193-1195.

C913.69

C

1006-9771(2014)07-0611-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.07.002

2014-07-02)

中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068。作者簡介：邱卓英(1962-)，男，漢族，湖北武漢市人，博士，研究員，WHO-FIC功能和殘疾專家委員會委員，WHO-FIC中國合作中心主任，ICF國際中文版協調人，WHO《世界殘疾報告》國際編委兼中文版本主審。主要研究方向：ICF、康復心理學、殘疾學、康復科學、殘疾調查標準、康復信息。

[本文著錄格式] 邱卓英，陳迪.發展衛生保健和康復服務，增進殘疾人健康——學習《世衛組織2014～2021年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》[J].中國康復理論與實踐,2014,20(7):611-615.