右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸根治術后恢復的影響

周媛，錢家樹，薛靈芝，曹蘇，丁晶晶

右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸根治術后恢復的影響

周媛1，錢家樹2，薛靈芝1，曹蘇1，丁晶晶1

目的觀察腹腔鏡下結腸根治術后右美托咪定超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯的鎮痛效果，及其對早期恢復的影響。方法腹腔鏡下結腸癌根治術患者40例均分為右美托咪定組(DEX組)和對照組(CON組)。手術結束后在超聲引導下行TAP阻滯。DEX組予右美托咪定1 μg/kg+0.25%羅哌卡因至20 ml，CON組予0.25%羅哌卡因20 ml。記錄術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態、咳嗽時疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay評分，記錄最高感覺阻滯平面、感覺阻滯維持時間、術后首次鎮痛泵按壓時間和術后第一天總按壓次數和舒芬太尼用量，患者術后首次排氣時間、進食時間和住院時間。結果術后2 h、6 h、12 h，DEX組VAS評分顯著低于CON組(P＜0.001)，Ramsay評分明顯高于CON組(P＜0.01)；DEX組較CON組感覺阻滯維持時間顯著延長(P＜0.001)，首次鎮痛泵按壓時間顯著較晚(P＜0.001)，鎮痛泵按壓次數顯著減少(P＜0.001)，舒芬太尼用量顯著減少(P＜0.001)；DEX組術后首次排氣時間、進食時間和出院時間顯著早于CON組(P＜0.001)。結論右美托咪定能顯著增強羅哌卡因的TAP阻滯效果，減輕術后疼痛，促進術后恢復。

右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；超聲引導；術后恢復

[本文著錄格式]周媛，錢家樹，薛靈芝，等.右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結腸根治術后恢復的影響[J].中國康復理論與實踐,2014,20(12):1171-1174.

腹腔鏡手術具有創傷小的優勢，但術后早期傷口痛、氣腹刺激所引起的肩背痛，仍然是影響患者快速康復的重要因素之一[1]。腹橫肌平面(transverses abdominis plane,TAP)阻滯能夠有效阻斷腹壁前側的感覺神經支配，在超聲引導下用于下腹部手術術后鎮痛已有較多報道[2-5]，但單純應用局麻藥由于鎮痛時間較短限制了其臨床應用。本研究聯合應用右美托咪定和羅哌卡因進行超聲引導下TAP阻滯，觀察其對腹腔鏡升結腸癌根治術后疼痛的控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年6月～2014年6月行腹腔鏡升結腸癌根治術的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為右美托咪定(DEX)組(n=20)和對照(CON,n=20)組。排除有慢性疼痛、腹部手術史、凝血功能異常、重要臟器功能障礙、酰胺類局麻藥過敏、精神病、語言溝通障礙以及術中需要開腹者。兩組患者性別、年齡、體重、身高方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

腹腔鏡手術由同一個治療小組承擔。手術方式均為右半結腸切除術。

本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和靜脈鎮痛

入室后檢測心電圖、無創血壓和血氧飽和度。麻醉誘導予咪唑安0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管，機械通氣控制呼氣末CO2分壓(EtCO2)為35～40 mmHg。麻醉維持以丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨和瑞芬太尼持續泵入。氣腹結束，傷口縫合覆蓋后，行超聲引導下雙側TAP阻滯。操作結束停止麻醉藥，待自主呼吸恢復滿意后拔出氣管導管，連接靜脈自控鎮痛泵(PCIA)送返病房。PCIA用藥為舒芬太尼5 μg/kg稀釋至100 ml，參數設置為負荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間10min。

1.2.2 超聲引導TAP阻滯

采用便攜彩色多普勒超聲診斷儀(Micro-Maxx,美國索諾聲公司)，6～13 MHz線陣探頭。采用Hebbard等方法[4]?；颊呷⊙雠P位，定位髂嵴、肋緣和腋中線。碘伏消毒局部皮膚，超聲探頭涂抹超聲耦合劑后套無菌手套，于腋前線髂嵴與第12肋骨間緩慢移動，獲得超聲聲像圖。穿刺使用20 G局麻針(德國Braun公司)，于探頭一側進針，在實時超聲引導下使針尖到達腹外斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，推注生理鹽水2 ml觀察到兩層肌肉筋膜層分開后，DEX組注入右美托咪定1 μg/kg+0.25%羅哌卡因至20 ml，CON組注入0.25%羅哌卡因20 ml，可見藥物在間隙中擴散。同法進行對側TAP阻滯。

1.2.3 術后措施

①鎮痛：術后使用靜脈鎮痛泵止痛48 h。②飲水與進食：麻醉清醒，生命體征平穩后，每45分鐘予溫水5 ml潤濕口腔；術后8 h左右聽診若有腸鳴音，無需等肛門排氣即可進食。進食先以流質為主，若無不適改半流飲食，逐步過渡到普通飲食。③鼓勵盡早下床活動。④適時拔出導尿管及其他引流管。

1.3 觀察指標

①術后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h患者靜息及活動狀態(咳嗽)時疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)進行評定：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分為中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受；7～9分為重度疼痛，影響睡眠；10分為劇烈疼痛，嚴重影響睡眠，無法忍受。②術后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h采用Ramsay鎮靜評分進行評定：1分為焦慮不安；2分為合作定向良好；3分為困倦嗜睡，但對指令有反應；4分為熟睡，但彈扣眉間刺激時反應活躍；5分為熟睡，彈扣眉間刺激反應遲鈍；6分為睡熟，彈扣眉間刺激無反應。③測術后最高感覺阻滯平面，記錄感覺阻滯維持時間(阻滯給藥至阻滯平面完全消失時間)。④記錄首次鎮痛泵按壓時間以及術后第1天鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量。⑤記錄術后首次排氣時間、進普通食物時間和住院時間。⑥觀察并記錄有無右美托咪定引發心率減慢的副作用以及局麻藥中毒、內臟損傷、股神經阻滯等TAP阻滯相關并發癥。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 鎮痛鎮靜效果

術后2 h、6 h、12 h靜息和咳嗽時DEX組VAS評分均顯著低于CON組(P＜0.001)，Ramsay鎮靜評分明顯高于CON組(P＜0.01)；術后24 h、48 h兩組靜息和咳嗽時VAS評分及Ramsay鎮靜評分無顯著性差異。見表2～表4。

表2 兩組阻滯后各時間點靜息時VAS評分比較

表3 兩組阻滯后各時間點咳嗽時VAS評分比較

表4 兩組阻滯后各時間點Ramsay評分比較

術后兩組最高感覺阻滯平面都在T10左右，沒有明顯差別。DEX組感覺阻滯維持時間較CON組顯著延長(P＜0.001)，DEX組首次鎮痛泵按壓時間顯著晚于CON組(P＜0.001)，DEX組鎮痛泵按壓次數顯著少于CON組(P＜0.001)，DEX組術后第1天舒芬太尼用量明顯小于CON組(P＜0.001)。見表5。

2.2 術后腸道恢復

DEX組首次排氣時間、進普通食物時間明顯早于CON組(P＜0.05)；DEX組術后平均住院時間較CON組明顯縮短(P＜0.05)。見表6。

2.3 副作用

兩組均未觀察到與右美托咪定和TAP阻滯相關的不良反應和并發癥。

表5 兩組鎮痛效果指標比較

表6 兩組術后腸道康復指標比較

3 討論

快速康復外科(fast-track surgery,FTS)理念是指通過綜合運用減少手術應激、微創手術、疼痛管理、加強營養、早期下床活動等圍手術期多學科技術措施，控制圍手術期病理生理反應，減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復，改善預后[6]。

腹腔鏡技術作為FTS重要舉措在腹部外科中廣泛應用。腹腔鏡技術明顯改善患者術后康復狀況[7]，但長時間氣腹對腹膜、血管、神經的損傷性牽張，炎性介質釋放所致的術后疼痛和術后腸功能紊亂，都延遲了患者早期活動，影響患者的早期康復[1]。

FTS理念是一種多學科多措施共同協作的復雜過程，麻醉管理是FTS關鍵環節之一。近年來，麻醉學科在優化鎮痛模式和調整用藥策略方面不斷革新，推動了FTS理念在圍手術期的發展[8]。本研究在TFS理念指導下，探討右美托咪定復合羅哌卡因進行超聲引導下TAP阻滯，觀察對腹腔鏡升結腸癌根治手術后疼痛的控制，研究其對快速康復的影響。

術后有效鎮痛是FTS理念的重要內容之一，可以改善患者焦慮心情，是早期活動和早期進食的前提。傳統的靜脈自控給藥鎮痛以阿片類藥物為主，可能導致急性阿片類藥物耐受、痛覺增敏、呼吸抑制和腸麻痹，不利于患者術后活動；而硬膜外術后鎮痛由于易導致血流動力學改變和潛在硬膜外穿孔、血腫、感染等并發癥，在微創手術中受到限制。因此，多模式聯合鎮痛，即聯合應用兩種以上鎮痛方法或鎮痛藥物，是推動FTS的重要措施之一[9-10]。

隨著神經刺激儀、超聲等可視化技術的普及，神經阻滯技術因具有呼吸循環穩定、術后并發癥少、鎮痛完善等優點被廣泛認可。超聲引導下TAP阻滯是一種影像與神經阻滯相結合的新技術，能有效減輕下腹部手術患者的疼痛，對呼吸、循環和自主神經系統影響小，定位準確，安全性高，在國內已逐步應用于多種下腹部手術的術后鎮痛[5,11-13]。

羅哌卡因具有毒性低、良好的感覺運動阻滯分離的特性，廣泛應用于TAP阻滯；然而其作用時間短，鎮痛效果有限，限制了臨床應用。右美托咪定是一種新型特異性高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感阻滯作用，且無呼吸抑制作用[14]。研究表明，術中應用右美托咪定可改善局麻藥外周神經阻滯及椎管內鎮痛效果[15-16]，減少術后阿片類藥物的用量。

本研究結果顯示，右美托咪定能增強羅哌卡因的神經阻滯效果和鎮靜效應。右美托咪定可能是通過減輕炎癥反應、優化微環境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導[15-16]和抑制陽離子超極化而延長神經阻滯時間[17]等多種機制，增強羅哌卡因的神經阻滯效果。其鎮靜效應可能是由于右美托咪定緩慢吸收入血后，作用于外周和中樞α2腎上腺能受體[14]的緣故。更好緩解疼痛，抑制應激反應，有利于患者休息與康復。

術后24 h、48 h兩組VAS評分和Ramsay評分差異無統計學意義，考慮因為TAP阻滯的效果已經基本消退。

本研究還發現，加用右美托咪定后，在增強鎮痛鎮靜效果的同時，還能減少阿片類藥物用量。首次排氣時間以及普通食物進食時間都明顯提前，平均住院時間明顯縮短。阿片類藥物靜脈鎮痛泵鎮痛雖然效果確切，但難以對創口部位產生特異性鎮痛作用；而且圍術期鎮痛過度依賴阿片類藥物引起的腸功能紊亂會耽擱患者的早期進食，不利于早期下床活動和腸功能恢復；阿片相關副作用影響患者的滿意度和早期出院。最新的FTS原則已經認識到阿片相關副作用的嚴重性，提倡減少阿片類藥物的用量。術后盡早恢復正常經口飲食可以縮短腸麻痹時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，也是FTS中的一個重要環節。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因行超聲引導下TAP阻滯，可增強腹腔鏡升結腸癌根治術后的鎮痛效果，對患者全身影響小，有利于患者早期床邊活動和體力恢復，明顯縮短住院時間。該方法操作簡便，安全可靠，應用于FTS臨床實踐能有效加速術后康復。

[1]Bisgaard T.Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy:a critical assessment of the evidence[J].Anesthesiology, 2006,104(4):835-846.

[2]Milan ZB,Duncan B,Rewari V,et al.Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc,2011,43(7):2687-2690.

[3]Hebbard PD,Barrington MJ,Vasey C.Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transverses abdominis plane blockade:description of anatomy and clinical technique[J].Reg Anesth Pain Med,2010,35(5):436-441.

[4]Wu Y,Liu F,Tang H,et al.The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy[J].AnesthAnlg,2013,117(2):507-513.

[5]張學政,王權光,周穎,等.超聲引導腹橫肌平面阻滯用于改善腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛質量的臨床觀察[J].北京醫學, 2013,35(4):275-277.

[6]Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track Surgery[J].Br J Surg, 2005,92(1):3-4.

[7]Li P,Fang F,Cai JX,et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy:a mata-analysis[J].World J Gastroenterol,2013, 19(47):9119-9126.

[8]梁長新,周巖冰,王世端.麻醉在加速康復外科中的作用[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(1):9-11.

[9]金毅,邵芹,李偉彥.快通道麻醉在加速康復外科中的作用[J].實用臨床醫藥雜志,2007,11(5):15-20.

[10]馬恒濤,譚黃業,樊獻軍,等.快速康復外科理念在創傷性消化道損傷手術麻醉期管理中的應用[J].中國普通外科雜志, 2013,22(10):1370-1373.

[11]王玉群.羅哌卡因腹橫機平面阻滯在婦科手術術后鎮痛效果的觀察[J].中國醫藥指南,2013,32(11):438-439.

[12]林麗麗,趙延華,王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛[J].臨床麻醉雜志,2009,25(7):591-593.

[13]魏穎,陳小琳,王菁.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒闌尾術后鎮痛的臨床研究[J].福建醫藥雜志,2013,35(4):9-12.

[14]Gerresheim G,Schwemmer U.Dexmedetomidine[J].Anaesthesist,2013,62(8):661-674.

[15]Esmaoglu A,YegenogluF,Akin A,et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J].AnesthAnalg,2010,111(6):1548-1551.

[16]EL-Hennawy AM,Abd-Elwahab AM,Abd-Elmaksound AM, et al.Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children[J].Br J Anaesth,2009, 103(2):268-274.

[17]Brummett CM,Hong EK,Janda AM,et al.Perineural dexmedetomidine added to ropivacine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current[J].Anesthesiology,2011,115 (4):836-843.

Effect of Ultrasound-guided Subcostal Transverses Abdominis Plane Block with Dexmedetomidine after Laparoscopic Radical Operation on Colon

ZHOU Yuan,QIAN Jia-shu,XUE Ling-zhi,CAO Su,DING Jing-jing.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226001,China

ObjectiveTo investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane(TAP)block with dexmedetomidine after laparoscopic radical operation.Methods40 patients underwent laparoscopic radical operation for colorectal cancer were randomized into dexmedetomidine group(group DEX)and control group(group CON).All the patients received ultrasound-guided subcostal TAP block after operation,Group DEX with dexmedetomidine 1 μg/kg and 0.25%ropivacaine to 20 ml,and group CON with 0.25%ropivacaine 20 ml.All the patients were assessed with Ramsay scores and the pain at rest and on coughing were assessed with Visual Analogue Scale(VAS),2,6,12,24 and 24 hours after operation.The highest level and the duration of sensory blockade,the first time and the total times of pressing the analgesia pump in the first day after operation,and the requirements of sufentanil were recorded.First flatus time,first diet time and the length of hospital stay were compared.ResultsThe scores of VAS were significantly less(P＜0.001),and the Ramsay scores were more in the group DEX than in the group CON(P＜0.01)2,6 and 12 hours after operation;with the longer time of sensory blockade(P＜0.001),the later to first press the analgesia pump(P＜0.001),the less frequence of pressing the analgesia pump(P＜0.001),and less dosage of sufentanil(P＜0.001).The first flatus time,first diet time were significantly earlier in the group DEX than in the group CON (P＜0.001),with the less length of total hospital stay(P＜0.001).ConclusionDexmedetomidine can promote the anaesthesia of ultrasound-guided subcostal TAP block with ropivacaine and improve the recovery after laparoscopic radical operation.

dexmedetomidine;ropivacaine;transverses abdominis plane block;ultrasound-guide;recovery after operation

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.020

R735.3

A

1006-9771(2014)12-1171-04

2014-09-01

2014-11-14)

1.南通大學附屬醫院麻醉科，江蘇南通市226001；2.浙江省臺州市中心醫院，浙江臺州市318000。作者簡介：周媛(1981-)，女，漢族，江蘇南通市人，碩士，主治醫師，主要從事麻醉工作。通訊作者：丁晶晶，男，漢族，主治醫師。E-mail:ntmc00115344@163.com。