神經(jīng)外科住院患者腦脊液中的致病菌分布及耐藥情況分析

楊永菊，劉玉君，李 飛，閆 偉，曹 玉

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青島266071;2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3高密市衛(wèi)生學(xué)校)

神經(jīng)外科手術(shù)患者極易并發(fā)感染，手術(shù)部位感染(SSI)是神經(jīng)外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染［1，2］。由于感染后濫用抗菌藥物現(xiàn)象較普遍，易致細(xì)菌耐藥率增加;加之抗菌藥物難以通過血腦屏障，在腦脊液(CSF)中達(dá)不到有效治療濃度，感染不易控制，故嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。美國疾病控制中心報(bào)道，美國每年發(fā)生SSI患者約50萬例，其留住ICU的時(shí)間增加60%，需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡危險(xiǎn)性增加2倍，治療費(fèi)用明顯增加［3］。雖然近年來SSI受到廣泛重視，但目前關(guān)于神經(jīng)外科SSI致病菌流行病學(xué)的報(bào)道較少［4］。為探討神經(jīng)外科住院患者CSF中的致病菌分布及耐藥情況，指導(dǎo)醫(yī)師合理選擇有效抗生素，我們進(jìn)行了相關(guān)研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年6月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者(包括平診手術(shù)、急診手術(shù)和創(chuàng)傷)1 034例，收集其CSF標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)致病菌174株。

1.2 檢查方法 采用ATB藥物敏感系統(tǒng)及瓊脂擴(kuò)散紙片法鑒定藥物耐藥性，藥敏紙片為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品;按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)2000年制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥物耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布 174株致病菌中，G+球菌115株(66.09%)，G－桿菌 59 株(33.91%)。G+球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌85株(73.91%，包括表皮葡萄球菌40株、人葡萄球菌14株、溶血葡萄球菌18株、沃式葡萄球菌及頭狀葡萄球菌13株)，金黃色葡萄球菌(金葡菌)9株(7.83%)，腸球菌屬 6株(5.22%，包括糞腸球菌4株、屎腸球菌2株)，鏈球菌屬10株(8.70%，包括非解乳糖鏈球菌5株、緩癥鏈球菌及無乳鏈球菌5株)，其他菌5株。G－桿菌中，鮑氏不動(dòng)桿菌19株(32.20%)，銅綠假單胞菌14 株(23.73%)，大腸埃希菌11 株(18.64%)，其他假單胞菌9株(15.25%)，肺炎克雷伯菌屬2株(1.15%)，其他菌 4 株。

2.2 藥物耐藥性鑒定 G+球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率見表1，G－桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率見表2。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率最高21.02%［5］，國外發(fā)生率為2% ～9%。美國醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集1992～2004年43 135例次神經(jīng)外科手術(shù)病例，SSI發(fā)生率為3例/100 臺(tái)手術(shù)［6］;國內(nèi)發(fā)生率為 1.4% ～3.7%［7］。術(shù)后顱內(nèi)感染存在引流效果不確切、CSF標(biāo)本分離培養(yǎng)陽性率低、治療困難等特點(diǎn)，且延誤抗菌治療與臨床不良轉(zhuǎn)歸有直接關(guān)系，因此，臨床上對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用常為經(jīng)驗(yàn)性。

表1 G+球菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

表2 G－桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率［株(%)］

本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染致病菌有如下特點(diǎn):①以G+球菌為主(66.09%)，且以凝固酶陰性葡萄球菌多見，主要包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌。②致病菌分布集中，排前5位的致病菌占總數(shù)的60.34%，依次為表皮葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、銅綠假單胞菌。③與其他類型醫(yī)院獲得性感染比較，CSF標(biāo)本的致病菌種類存在自身特點(diǎn)。醫(yī)院獲得性肺炎的Meta分析顯示［8］，G－桿菌中主要為鮑氏不動(dòng)桿、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌;G+球菌中主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、鏈球菌。與肺部感染及胃腸外科感染相比，顱內(nèi)感染時(shí)腸道來源的致病菌較少。④與原發(fā)性腦膜炎不同，本研究未分離到腦膜炎奈瑟球菌(該菌約占原發(fā)性腦膜炎致病菌的30%［9］)。

美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)發(fā)布的腦膜炎臨床指南推薦，對(duì)顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后及CSF分流術(shù)后患者，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物可選擇萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南中的一種。治療腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌感染可選氨曲南，對(duì)銅綠假單胞菌感染應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖苷類，復(fù)方磺胺甲 唑可作為耐甲氧西林金葡菌的備選藥物。本研究顯示，對(duì)G－桿菌的敏感性較高的藥物分別為亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星、去甲萬古霉素;利奈唑胺對(duì) G+球菌的敏感性為100%，萬古霉素為96%。符合IDSA指南中的聯(lián)合用藥建議類別。馬越等［10］采用頭孢曲松鈉或頭孢他啶治療顱腦術(shù)后感染患者，對(duì)CSF中WBC無下降趨勢(shì)或有導(dǎo)管相關(guān)性感染者加萬古霉素，待CSF檢查示W(wǎng)BC接近正常時(shí)減量，連續(xù)用藥數(shù)日以鞏固療效，并行腰大池蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流及給藥，取得良好療效。

本研究結(jié)果顯示，去甲萬古霉素或萬古霉素聯(lián)合碳青酶烯類抗生素是術(shù)后腦膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。隨著去甲萬古霉素、萬古霉素及碳青酶烯類抗生素的臨床用量增加，臨床上應(yīng)明確萬古霉素的適應(yīng)證，是否對(duì)每例患者均用萬古霉素尚值得商榷。CSF的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果是臨床醫(yī)師診斷和治療顱內(nèi)感染、合理選用抗生素、提高療效、避免濫用抗生素的重要依據(jù)，應(yīng)重視CSF的及時(shí)送檢。為降低院內(nèi)感染發(fā)生率，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)醫(yī)院消毒管理，不濫用抗生素，控制顱腦手術(shù)感染，減少感染機(jī)會(huì)。

［1］趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:27-36.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)，中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(shí)(2012)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(5):322-327.

［3］Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the national surgical infection prevention project［J］.Clin Infect Dis，2004，38(12):1706-1715.

［4］姜緋，岳猛.顱腦術(shù)后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，33(5):474.

［5］靳桂明，董玉梅，余愛榮，等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(3):149-151

［6］National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report，data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J Infect Control，2004，32(8):470-485.

［7］張俊杰，常文海，姬馨彤，等.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染38例診治體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(20):89-90.

［8］胡必杰，何禮賢，張杏怡，等.我國醫(yī)院內(nèi)肺炎流行病學(xué)現(xiàn)狀:20世紀(jì)90年代發(fā)表論文的薈萃分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(3):177-180.

［9］周仲松，余鑫之，李家斌.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染280例的類型和病原菌分布［J］.中國抗感染化療雜志，2002，2(3):173-176.

［10］馬越，冶玉虎.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診療體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(41):105.