高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀治療重癥監護室低鉀血癥49例

揭鳳英,徐亮

(武漢市第三醫院重癥醫學科,武漢 430060)

高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀治療重癥監護室低鉀血癥49例

揭鳳英,徐亮

(武漢市第三醫院重癥醫學科,武漢 430060)

目的 探討高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀處理重癥監護室(ICU)患者低鉀血癥的有效性及安全性。方法98例并發低鉀血癥的重癥患者(排除連續3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cm H2O)隨機分為治療組(高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀)和對照組(高濃度深靜脈微量泵快速補鉀)各49例,對照組使用10%氯化鉀注射液30 mL+0.9%氯化鈉注射液配成50 mL接微泵經深靜脈通道以8 mL·h-1速度泵入,治療組使用與對照組相同濃度氯化鉀注射液以相同速度持續微量泵泵注,同時給予10%氯化鉀注射液20 mL使用溫水稀釋到50 mL后鼻飼,每8 h一次補給。監測心率、心律、心電圖變化及尿量,血鉀＞3.5 mmol·L-1時試驗終止,記錄補鉀時間及不良反應。結果治療組補鉀時間明顯少于對照組,差異有統計學意義(t=2.366,P＜0.05),補鉀過程中增加的液體量治療組稍升高,差異有統計學意義(t=2.76,P＜0.01)。結論高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀是一種安全、快速、有效的治療方法,適用于ICU重癥患者低鉀血癥的救治。

低鉀血癥;鉀,高濃度;微量泵;患者,重癥

近年來,隨著微量泵的使用,經中心靜脈微量泵高濃度補鉀在重癥監護室(intensive care unit,ICU)獲得廣泛使用,但細胞內外鉀的平衡較緩慢,高濃度靜脈補鉀血清鉀濃度雖能迅速升高,但隨著鉀離子的進一步排泄及細胞內外的移動,不能維持療效,有極高的二次上泵率,而經消化道補鉀吸收相對較緩,有效補充血鉀。2011年10月至2013年6月,筆者采用深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀糾正重度低鉀血癥,取得了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集該院ICU住院并發低鉀血癥患者。入選標準:血鉀濃度＜3.0 mmol·L-1,年齡56～94歲;處于重癥監護和輔助通氣階段。排除標準:補鉀前連續3 h尿量＜30 mL·h-1,急性肺水腫或中心靜脈壓＞12 cm H2O。退出標準:補鉀過程中連續2 h尿量＜30 mL·h-1。入選患者98例,按入科后第一次血電解質檢查提示血鉀濃度＜3.0 mmol·L-1采用抽取隨機號方式分為治療組(高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀)和對照組(高濃度深靜脈微量泵快速補鉀)各49例。兩組患者在基礎血鉀水平、年齡、性別、APACHEⅡ評分等一般資料的比較均差異無統計學意義(均P＞0.05),見表1。

1.2 補鉀方法 設定目標血鉀濃度3.5 mmol·L-1。對照組使用10%氯化鉀注射液(徐州萊恩藥業有限公司生產,批準文號:國藥準字H32022139,規格:每支10 mL)30 mL+0.9%氯化鈉注射液(華仁藥業股份有限公司生產,批準文號:國藥準字H20023682,規格:每袋100 mL)配成50 mL接微量泵(浙江大學醫學儀器公司,型號:WZS-50F6)經深靜脈通道以8 mL·h-1速度泵入。治療組使用靜脈泵注同時給予10%氯化鉀注射液20 mL(中國大冢制藥有限公司生產,批準文號:國藥準字H20053710,規格:每支10 mL)溫水稀釋成50 mL后鼻飼,每8 h一次補給。監測心率、心律、心電圖變化及尿量,每2 h測定血鉀水平,血鉀＞3.5 mmol·L-1時試驗終止,記錄補鉀時間及不良反應。

1.3 觀察指標 補鉀前后血鉀水平的變化、補鉀治療所需時間、補鉀攝入液體量、不良反應發生等。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS11.5版統計軟件,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗或者秩和檢驗(非正態分布),計數資料采用Χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表2。

3 討論

鉀離子是維持細胞代謝和功能的主要陽離子,對維持細胞新陳代謝、細胞膜靜息電位和調節細胞內外液的滲透壓及酸堿平衡、保持神經肌肉組織的興奮性、心肌細胞的正常功能等有重要意義[1]。低鉀血癥患者易發生神經肌肉麻痹、心律失常等不良事件,需快速補給鉀離子提升血清鉀濃度,尤其ICU重癥患者由于原發病重,常并發感染、高代謝狀態、營養不良、各種原因所致內環境紊亂、機體代謝功能低下等,使低鉀血癥在ICU有較高的發生率,且明顯增加危重患者不良事件發生率,對患者病程及預后有著顯著的不良影響,所以低鉀血癥的快速處理不容忽視。目前臨床上常見補鉀方式有經外周靜脈補鉀和經中心靜脈高濃度補鉀。傳統靜脈補鉀方式要求濃度≤40 mmol·L-1,速度≤20 mmol·h-1[2],糾正過程需較長時間且較多的液體量,而ICU重癥患者治療藥物多,臟器功能不全,常需嚴格限制輸液量和輸液速度,傳統補鉀方式顯然不能滿足ICU重癥患者的搶救和治療。隨著微量泵、深靜脈置管及血鉀快速檢測技術的發展,目前經深靜脈高濃度快速補鉀已在臨床廣泛應用[3-4]。但是ICU重癥患者病情復雜,變化及進展迅速,原發疾病、血細胞破壞、庫存血輸注、腎功能惡化以及藥物相互作用等[5]使高鉀血癥發生風險大大增加,故高濃度補鉀終止目標常定在相對較低水平,這就需要其他補鉀方式的進一步補充。隨著“營養治療”逐步替代“營養支持”,早期腸內營養已獲得廣泛認可[6]。經鼻飼胃腸內補鉀能順利實施,而經鼻飼胃腸道補鉀90%可被吸收,同時胃腸道有自身生理平衡調節作用,攝入過多的鉀可通過加強胃腸排泄功能達到自身內環境的穩定,避免過多鉀的攝入,從而減低高鉀血癥的發生[7]。另一方面,經胃腸道吸收鉀較靜脈攝取相對緩慢,血鉀濃度可較長時間維持,從而避免血鉀濃度的大幅度波動,在臨床上使用鉀泵聯合鼻飼補鉀早期快速糾正低鉀血癥后仍繼續鼻飼鉀維持,保持血鉀水平穩定,有效降低二次上泵率,相對減少抽血次數,節省治療費用。本研究中治療組和對照組均較快達到目標血清鉀濃度,但回顧性分析中,對照組停用靜脈鉀補充后,血鉀濃度再次迅速下降而需再次使用鉀泵糾正,因患者死亡、放棄治療、轉出等原因,該觀察資料被迫脫訪,將重新篩選觀察對象進一步研究。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

組別例數性別男/例女/例年齡/歲APACHEⅡ評分/分動脈血pH對照組49311871.12±9.6717.8±4.87.42±0.18治療組49252470.94±9.6717.4±5.27.44±0.14

表2 兩組患者補鉀前后血鉀濃度、補鉀時間、補鉀液體量及不良反應比較 ±s

表2 兩組患者補鉀前后血鉀濃度、補鉀時間、補鉀液體量及不良反應比較 ±s

組別例數血鉀濃度/(mmol·L-1)補鉀前補鉀后補鉀時間/ h補鉀液體量/ mL不良反應例%對照組492.79±0.243.41±0.2114.59±4.3787.54±26.2212.04治療組492.81±0.273.48±0.1612.13±5.82172.78±34.9248.16t/Χ20.387 51.856-2.3662.760.843P＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

本治療組中因稀釋氯化鉀注射液導致攝入液體量多于對照組,但增加的液體量主要從胃腸道吸收,與靜脈通道無沖突,不干預其他治療措施的落實,治療過程中兩組心功能不全發生率差異無統計學意義,且增加量較少,其他治療溶劑適當調整即可忽略不計。研究表明,導致致命性心律失常的血鉀值不在于鉀攝入的量,而在于瞬時通過心臟的血鉀濃度[8]。本研究中高濃度鉀經中心靜脈進入,血流量大、速度快,血鉀被迅速稀釋,避免了血管及心肌細胞的刺激作用,所以在臨床使用中未發現鉀離子作用常見的靜脈炎及心律失常發生。治療組不良反應增加主要為胃腸道反應,考慮為氯化鉀對胃黏膜刺激所致,適當增加稀釋濃度,大多補鉀措施尚能落實。

綜上所述,高濃度深靜脈微量泵聯合鼻飼補鉀,使鉀離子在體內雙向吸收,縮短補鉀治療時間,加快血鉀提升速度,有效糾正低鉀血癥,鞏固治療效果,所以是一種安全、快速、有效的治療方法。但重癥患者病情復雜,實際操作中仍需個體化治療,嚴密監測病情,據病情變化選擇合適的補鉀方式。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.017

R977.7;R589

A

1004-0781(2014)08-1045-03

2013-07-29

2014-01-25

揭鳳英(1978-),女,湖北荊州人,主治醫師,碩士,研究方向:重癥醫學。電話:027-68894703,E-mail: miaoke5555@163.com。

徐亮(1974-),男,湖北武漢人,副主任醫師,學士,研究方向:重癥醫學。電話:027-68894703,E-mail:jimmy. xu@163.com。