兩種七氟醚蘇醒技術(shù)對(duì)甲狀腺患者麻醉蘇醒期的影響

李旭洋，李 凱，陳俊陽(yáng)，鄒 軍，趙國(guó)慶

兩種七氟醚蘇醒技術(shù)對(duì)甲狀腺患者麻醉蘇醒期的影響

李旭洋，李 凱，陳俊陽(yáng)，鄒 軍，趙國(guó)慶＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130033）

七氟醚作為一種新型的鹵族吸入麻醉藥，因其血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)快、可控性好而成為臨床麻醉工作中主流的麻醉藥物之一［1］。然而隨著七氟醚的大量投入臨床使用我們發(fā)現(xiàn)七氟醚與術(shù)后躁動(dòng)有著直接關(guān)系，有報(bào)道稱吸入藥有可能是術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的主要因素，在各種誘因的作用下則可能明顯增加躁動(dòng)的發(fā)生率［2］。由于頸部血運(yùn)豐富，皮膚較薄，頸部劇烈活動(dòng)容易造成出血，甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期的劇烈嗆咳，躁動(dòng)都有可能導(dǎo)致切口出血，對(duì)手術(shù)治療效果及患者預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。為了減少七氟醚麻醉后患者躁動(dòng)的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)在麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)中提出了吸入麻醉恢復(fù)的兩種方式：濃度遞減洗出法、低流量洗出法［3］。本研究的目的為觀察對(duì)比兩種吸入藥洗出方式對(duì)患者蘇醒期蘇醒質(zhì)量的影響（蘇醒時(shí)間，血液動(dòng)力學(xué)變化以及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況），分析總結(jié)出哪種七氟醚洗出方式能夠更加快速安全平穩(wěn)的幫助患者度過麻醉蘇醒期。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于靜吸復(fù)合全麻下甲狀腺大部切除術(shù)，七氟醚的低流量蘇醒法優(yōu)于濃度遞減法，在不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間的前提下，循環(huán)更為穩(wěn)定，躁動(dòng)率更低，蘇醒質(zhì)量更高，值得推廣。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)年齡30到70歲，性別不限，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)的甲狀腺大部切除的患者120例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹵化麻醉劑過敏或有異常反應(yīng)者；有明顯心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、或肌肉疾病病史者；確定或可疑惡性高熱病史或家族史；孕婦或哺乳期婦女；全身麻醉采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，或七氟醚維持麻醉復(fù)合丙泊酚持續(xù)輸注。

1．2 分組方法 采取隨機(jī)數(shù)字法。將患者隨機(jī)分為兩組。

濃度遞減洗出組（A組）：手術(shù)結(jié)束前30min時(shí)靜脈給予舒芬太尼0．1μg／kg同時(shí)降低吸入藥麻醉濃度使MAC值維持在0．5左右。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入麻醉要并將新鮮氣體流量開至6L／min。

低流量洗出組（B組）：手術(shù)結(jié)束前30min時(shí)靜脈給予舒芬太尼0．1μg／kg同時(shí)降低新鮮氣體流量至0．5L／min，直至手術(shù)結(jié)束將新鮮氣體量開至4L／min。

1．3 麻醉方法 患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征，記錄患者入室心率，血壓，血氧飽和度等指標(biāo)。開放上肢靜脈通路后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)：鹽酸戊乙奎醚0．01 mg／kg（長(zhǎng)托寧，中國(guó)成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)：121107）、咪達(dá)唑侖注射液（力月西，中國(guó)江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20130114）0．05 mg／kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（中國(guó)宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：220105）0．5μg／kg、丙泊酚中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（竟安，德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比制藥公司，批號(hào)：16GE0009）1．5mg／kg、羅庫(kù)溴銨注射液（愛可松，荷蘭歐加農(nóng)公司，批號(hào)：268197）0．3mg／kg連接呼吸回路，觀察呼氣末CO2波形，確認(rèn)有效通氣后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)呼出氣體濃度，維持PetCO235～45mmHg，術(shù)中以2%～3%七氟醚維持麻醉，深度維持在MAC1．0～1．3．并且不在追加任何靜脈藥物，直至手術(shù)結(jié)束前30min，按各組方案，不同化處理。

1．4 觀察記錄指標(biāo) ①記錄患者年齡、性別、體重、術(shù)中每5min記錄一次MAP、HR、SpO2、PetCO2、②計(jì)算入室與拔管前即刻的MAP差值及HR差值、蘇醒時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到呼其睜眼的時(shí)間）、拔管時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管的時(shí)間）、③進(jìn)行Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)［4］。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分：1分：沉睡不能喚醒，對(duì)外界強(qiáng)烈刺激無反應(yīng)。2分：深度鎮(zhèn)靜，對(duì)外界強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，但意識(shí)淡漠。3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，能夠配合簡(jiǎn)單的命令。4分：平靜合作，意識(shí)清醒。5分：輕度躁動(dòng)，煩躁，體動(dòng)，但經(jīng)過交流后能配合。6分：非常躁動(dòng)，劇烈體動(dòng)，咬牙墊或氣管插管。7分：危險(xiǎn)性型躁動(dòng)，有暴力行為，企圖爬起，拔出氣管導(dǎo)管、尿管、胃管等。1－4分視為平靜，5－7分視為躁動(dòng)?；颊咛K醒期理想的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分應(yīng)在3－4分，患者能夠平靜配合醫(yī)生指令，安全順利的拔出氣管導(dǎo)管，鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分1－2的患者處于嗜睡狀態(tài)增加了舌后墜、呼吸遺忘的可能性，鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分5－7分的患者處于煩躁、躁動(dòng)狀態(tài)增加了由于體動(dòng)而造成的創(chuàng)口出血、計(jì)劃外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS v19．0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料（_x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般狀況 年齡，性別，體重，Pet－CO2，手術(shù)時(shí)間，舒芬太尼用量差異均無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者一般狀況比較以及手術(shù)情況（_x±s）

2．2 兩組患者蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）

表2 兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異比較（_x±s）

2．3 兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比血壓、心率變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 A組MAP差值、HR差值高于B組（P＜0．05）。

2．4 兩組患者躁動(dòng)程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 A組發(fā)生率高于B組，Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表3 兩組患者拔管即刻與入室時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓差異比較（_x±s）

3 討論

吸入麻醉藥物以氣體形式通過呼吸道而進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮其麻醉作用。七氟醚較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)使其能夠快速誘導(dǎo)及蘇醒，相對(duì)于其他吸入藥而言，七氟醚對(duì)氣道無刺激性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小［5］，使其成為兒童和成人平穩(wěn)、快速麻醉的理想選擇［6］。然而各種吸入麻醉藥均可發(fā)生術(shù)后譫妄躁動(dòng)，有文獻(xiàn)稱單純使用七氟醚麻醉，其術(shù)后躁動(dòng)率可高達(dá)58%［7］。七氟醚對(duì)全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的原因尚不明確，吸入性麻醉藥對(duì)腦電活動(dòng)、代謝、灌注和顱內(nèi)壓都有影響，其中七氟醚可能會(huì)產(chǎn)生癲癇樣腦電興奮。七氟醚麻醉恢復(fù)期患者出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)可能與七氟醚麻醉時(shí)出現(xiàn)驚厥樣興奮的腦電波有關(guān)［8］。也有文獻(xiàn)表示吸入麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)患者發(fā)生躁動(dòng)的機(jī)制可能是由于蘇醒過快，中樞恢復(fù)時(shí)間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏化，這種功能完整性的缺失影響患者對(duì)感覺的反應(yīng)和處理能力［9］。

表4 Riker鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)評(píng)分（Sedation－Agitation Scale，SAS）（_x±s）

經(jīng)過本次研究發(fā)現(xiàn)兩種七氟醚洗出方式對(duì)患者的蘇醒時(shí)間并無顯著影響，然而低流量洗出組相對(duì)于濃度遞減洗出組患者的循環(huán)系統(tǒng)更為穩(wěn)定，低流量洗出組Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分平均分與濃度遞減組相比更接近患者蘇醒期理想評(píng)分，蘇醒更加平穩(wěn)，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)較好。低流量洗出法相對(duì)于濃度遞減法新鮮氣體流量小，肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度與中樞內(nèi)麻醉氣體濃度相對(duì)平衡，麻醉氣體洗出速率相對(duì)穩(wěn)定，而濃度遞減法在手術(shù)結(jié)束時(shí)直接將新鮮氣體濃度提升至4L／min，肺泡和呼吸回路在短時(shí)間內(nèi)得到?jīng)_洗，我們看到麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀上顯示呼氣末七氟醚濃度迅速降低，然而中樞的七氟醚濃度仍然處于相對(duì)較高值，沒有得到充分的沖洗，這可能是濃度遞減法患者躁動(dòng)率較高的原因。患者蘇醒不平穩(wěn)，躁動(dòng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，由此可以解釋為何濃度遞減法發(fā)生心率快，血壓高等循環(huán)不穩(wěn)定現(xiàn)象。

甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺切除術(shù)常見的并發(fā)癥，也是引起甲狀腺術(shù)后窒息的最常見原因，其發(fā)生率為0．3%－1%。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，甲狀腺術(shù)后出血常發(fā)生在頸深筋膜內(nèi)，形成封閉的腔隙，一旦出血達(dá)到300－500ml即可壓迫氣管引起窒息。［10］故要求患者在蘇醒過程中盡量減少躁動(dòng)及嗆咳的發(fā)生率，以減少患者手術(shù)創(chuàng)面出血的可能性。低流量洗出法在不影響蘇醒時(shí)間的前提下，更加平穩(wěn)徹底的將七氟醚洗出，明顯降低患者躁動(dòng)的發(fā)生率，使患者更安全平穩(wěn)的蘇醒，大大增加了全麻患者的舒適度，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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2013－02－10）

1007－4287（2014）02－0291－03

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