單次小劑量地塞米松對Ⅱ型糖尿病和非糖尿病開顱手術患者圍術期血糖的影響

張艷婷，段宗生，韓孟艷，王虎山

單次小劑量地塞米松對Ⅱ型糖尿病和非糖尿病開顱手術患者圍術期血糖的影響

張艷婷，段宗生，韓孟艷，王虎山＊

（吉林大學第一醫院麻醉科，吉林長春130021）

糖皮質激素（GCs）可穩定血－腦屏障、改善局部腦組織微循環、穩定溶酶體膜、抑制內源性神經內啡肽的釋放、減緩炎癥反應，減少組織滲出和組織水腫，廣泛用于預防和治療腦水腫［1］。本研究旨在觀察術前靜脈給予單次小劑量地塞米松對T2DM和非糖尿病患者術中血糖的影響；應用地塞米松后T2DM患者術中血糖升高幅度（各患者術中血糖最大值與基礎值差值的平均值）是否高于非糖尿病患者。

1 材料與方法

1．1 研究對象 選擇吉林大學第一臨床醫院神經血管外科40例ASAⅠ－Ⅱ級擇期全身麻醉下行顱內動脈瘤夾閉術患者，男19例，女21例。T2DM患者20例，非糖尿病患者20例，分別將兩患者隨機分為地塞米松組（D組，n＝10；d組，n＝10）和生理鹽水組（S組，n＝10；s組，n＝10）。排除標準：30天內通過任何途徑接受GCs治療者；具有試驗藥物禁忌癥者；重要臟器功能障礙者，如肝腎功能不全者；ASA分級≥Ⅲ危重患者；貧血，Hb＜11g／dl者；對鎮靜或鎮痛藥物成癮或依賴者；對試驗藥物過敏者。

糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀加隨機（一天中任意時間）血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）或空腹（至少禁食8h）血糖≥7．0mmol／L（126mg／dl）。需重復一次確認，診斷成立。

1．2 方法 術前常規禁飲食6h，不給予任何鎮靜、鎮痛藥物。T2DM術前空腹血糖控制在8．3 mmol／L（150mg／dl）以下。入手術室開放靜脈，監測無創動脈血壓，心率和脈搏血氧飽和度，局麻下橈動脈或足背動脈穿刺并置管，直接有創動脈血壓監測以及便于采血進行血糖分析。地塞米松10mg和生理鹽水2ml由不參與該實驗觀察的人員于麻醉誘導前30min靜脈注射。

麻醉誘導靜脈推注舒芬太尼0．4－0．5μg／kg，苯磺酸順阿曲庫銨0．15mg／kg，依托咪酯0．3－0．4 mg／kg。達到適當肌松后進行氣管內插管并機械通氣，呼吸參數設置：潮氣量8－10ml／kg，呼吸頻率12次／min，維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）30－45 mmHg，吸入氧濃度（FiO2）0．6。術中恒速持續泵注瑞芬太尼0．1－0．2μg·kg－1·min－1，丙泊酚5－6 mg·kg－1·min－1，間斷靜脈注射苯磺酸阿曲庫銨以提供良好的手術條件。術中調整麻醉藥物速度和給予適當血管活性藥物，維持血壓在基礎值的± 20%之內。術中輸液為0．9%氯化鈉注射液和羥乙基淀粉。術中血糖控制目標為5．0－11．0mmol／L，如血糖＜5．0mmol／L，輸注5%的葡萄糖液糾正，血糖＞11．0mmol／L，給予胰島素治療。術后24h內給予任何GCs治療者被排除該研究。

動脈穿刺成功后（基礎值），給藥后60min、120 min、180min、240min各時間點采取動脈血進行血糖分析，記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和術后6hVAS評分。

1．3 統計學處理

所有數據以（_x±s）表示，用SPSS17．0統計軟件分析。T2DM和非糖尿病患者或地塞米松和對照組之間比較使用單因素分析。計量資料組內均數用雙因素方差分析，兩兩間比較用LSD法檢驗（方差具有齊性）或tanhane’s檢驗（方差不具有齊性）；兩組間比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，進行兩兩間比較。P＜0．05有顯著性差異。

2 結果

T2DM和非糖尿病患者年齡，性別均無顯著性差異，但在BMI和術前空腹靜脈血糖方面，T2DM組均高于非糖尿病患者（P＜0．05）。各組患者術中輸液量、估計失血量、尿量、手術時間和麻醉時間均無顯著差異（表1）。

組內比較，給予地塞米松60min，D組和d組術中血糖較術前均明顯升高（P＜0．05），且持續至用藥后240min。組間比較，在給藥后180min和240min，D組和S組、d組和s組患者相比，血糖顯著升高（P＜0．05）。給予安慰劑（生理鹽水2ml）120 min，S組和s組血糖較術前均明顯升高（P＜0．05），S組持續至用藥后240min，s組持續至用藥后180 min。給予地塞米松后，T2DM患者術中血糖升高幅度與非糖尿病患者相比，無統計學差異；非糖尿病患者地塞米松組血糖變化明顯大于生理鹽水組（P＜0．05）。非糖尿病患者中，d組有4名患者術中血糖超出正常水平，最高達8．9mmol／L，s組血糖無超出正常水平者。各組患者術中無低血糖發生，亦未發現血糖＞11．0mmol／L者。各組患者術后24 hVAS評分并無統計學差異。見表2－5。

表1 T2DM和非糖尿病患者術前和術中基本情況比較

表2 T2DM患者各時間點的血糖（mmol／L）的比較

表3 非糖尿病患者各時間點的血糖（mmol／L）的比較

表4 給予地塞米松后T2DM和非糖尿病患者血糖升高幅度（mmol／L）的比較

表5 各組患者術后24 h VAS疼痛評分比較（分）

3 討論

自1957年Russek報告使用GCs可有效治療腦血管病以來，激素已經成為防治腦水腫、降低顱內壓的常規治療方法。若發揮其良好的防治腦水腫的作用，需行大劑量沖擊治療。大劑量激素的使用以及手術創傷、腦缺血等引起的應激反應常導致圍術期血糖異常升高。高血糖使血漿滲透壓升高，引起細胞脫水，當血糖超過腎糖閾可出現糖尿，導致滲透性利尿，嚴重者發生低血容量、電解質、酸堿平衡失調以及中樞神經紊亂甚至出現高滲性非酮性昏迷。有研究已證實，高糖血癥可加重局部缺血腦組織的損傷，使得患有心血管疾病或中風患者的神經功能進一步受損。顱內動脈瘤患者術后輸注胰島素可減少刀口感染和改善術后神經功能恢復［2］。

本研究發現給予地塞米松的患者血糖在麻醉后各時間點均高于麻醉前水平（P＜0．05），在給藥后180min和240min，D組和S組、d組和s組患者相比，血糖顯著升高（P＜0．05）。該結果與有關研究結果一致，主要由于術中發生應激反應使生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺和糖皮質激素等釋放增加，這些激素通過改變胰島素受體的敏感性，肝臟和肌肉內發生胰島素抵抗；且外源性GCs對糖代謝有很大影響，其引起血糖升高的主要機制是抑制胰島素與其受體結合、抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用、使糖異生作用增強，且對胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等的升糖效應有“允許”和“協同”作用［3］。本試驗結果顯示，在給予地塞米松60min后，D組和d組患者血均較術前分別升高了1．0±1．2mmol／L和0．9±0．6mmol／L，雖然具有統計學差異，但其血糖可能是由患者的應激反應導致的。因為該時間大約是在手術開始切皮時，在開顱手術中切皮操作是強刺激性操作之一。

本研究結果顯示T2DM術中血糖平均升高幅度與非糖尿病患者相比無統計學差異（P＞0．05）。與Basem等研究結果相同，給予地塞米松后，T2DM和非糖尿病患者術中血糖均較術前升高，但T2DM患者地塞米松組的血糖變化和生理鹽水組比較，并無統計學差異，但非糖尿病患者地塞米松組和生理鹽水組比較，血糖變化明顯升高［4］。非糖尿病患者對地塞米松具有更強的反應性，其認為T2DM由于胰島素抵抗導致相對胰島素不足，致使其對地塞米松導致的高血糖反應的調節能力受到限制。也有相反的結論，趙凱［5］等研究證實全麻下手術使T2DM胰島素受體敏感性降低，致使胰島素抵抗加重，由此導致T2DM葡萄糖利用率明顯降低，術中和術后血糖升高均明顯高于非糖尿病患者。

目前，GCs的鎮痛機制仍不清楚。有文獻綜述GCs可減少組織內緩激肽水平、神經末梢釋放的神經肽，抑制前列腺素的合成，進而阻斷C類神經纖維對疼痛信號的傳導，產生鎮痛作用。單次小劑量GCs多用于口腔手術的術后鎮痛，且該鎮痛效應主要是繼發于組織水腫的消退作用。也有文獻報道［6］，糖尿病患者對疼痛刺激較非糖尿病患者敏感。其原因是糖尿病患者多伴有進行性的不可逆性感覺運動神經病變，主要表現為神經細胞興奮預值上調。本試驗中，各組患者的術后24hVAS評分并無統計學差異。可能由于神經外科手術對患者的疼痛刺激比較小，由此避免了術后不同程度的疼痛刺激對實驗結果的影響。

不同麻醉方法和麻醉藥物對糖代謝也有影響，本試驗采用全憑靜脈麻醉，避免了七氟烷抑制胰島素分泌，減少糖代謝，升高血糖的影響。麻醉維持使用丙泊酚可輕度升高血糖，但不同于七氟烷，丙泊酚可刺激胰島素的分泌，因此不會導致高糖血癥。阿片類藥物對糖代謝無明顯影響。

本試驗有一定的局限性，本研究未考慮部分非糖尿病患者處于IFG狀態（6．1－6．9mmol／L），對實驗結果的影響。糖尿病患者術前治療方法和用藥不同，糖尿病狀況也不同。但對所有患者均按照糖尿病診斷標準進行了血糖檢測，并且糖尿病患者術前空腹血糖均控制在150mg／dl以下。其次本試驗沒有監測可反映手術應激程度的指標如C－反應蛋白、皮質醇等。但各組的手術類型、手術時間、失血量、輸液量、尿量，術中MAP、HR以及術后VAS評分等均無統計學差異，可初步排除不同程度手術刺激對試驗結果產生的影響。最后，由于術后的一些用藥干擾，本研究沒有對試驗對象進行遠期觀察。

總之，手術刺激、嚴重創傷和GCs的使用均可增加動脈瘤患者術中血糖濃度。非糖尿病患者對地塞米松的反應性要大于T2DM。對于顱腦手術患者，應根據患者狀態和手術情況，靈活控制血糖范圍。無論有無糖尿病史，均應嚴密監測術中血糖變化，圍術期權衡GCs臨床作用和副作用，謹慎使用。對動脈瘤患者腦內糖代謝的變化和GCs對其影響的分子學水平做更深層次研究。

［1］趙繼宗．腦缺血和腦瘤誘發腦水腫的形成機制及糖皮質激素的治療作用［J］．醫學研究雜志，2006，35（2）：4．

［2］Bilotta F，Pellicciotta D，Maurizio C，et al．Intensive insulin infusion as a neuroprotective therapy after intracranial aneurysm surgery：a randomised prospective pilot trial［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2003，15：373．

［3］Rhee MS，Perianayagam A，Chen P et al．Dexamethasone treatment causes resistance to insulin－stimulated cellular potassium uptake in the rat［J］．Am J Physiol Cell Physiol，2004，287：1229．

［4］Basem B，Angela M，Dongsheng Yang，et al：The Hyperglycemic Response to Major Noncardiac Surgery and the Added Effect of Steroid Administration in Patients With and Without Diabetes［J］．Anesth Analg，2013，116：1116．

［5］趙 凱，彭中美，莊心良．Ⅱ型糖尿病病人圍麻醉期胰島素抵抗臨床觀察的探討［J］．臨床麻醉學雜志，2003，19（9）：531．

［6］張雙全，詹 鴻，蘇志源，等．糖尿病病人術后平衡鎮痛的臨床研究［J］．青海醫學雜志，2004，34（6）：1．

2013－02－23）

1007－4287（2014）02－0294－03

＊通訊作者