按X線胸片停藥是延長涂陽肺結核治療的主要原因

李紅星，陳光清，李文強，楊春霞，李 麗，何 銳

（元江縣疾病預防控制中心，云南 元江 653300）

元江哈尼族彝族傣族自治縣是云南省玉溪市的1個山區農業縣，元江縣疾控中心2002年實施現代結核病控制策略以來，至今已治愈上千例結核病患者，其中多數患者在短程化療結束后不停藥，而是延長治療時間，為了解延長治療的主要原因，為將來確定治療時間提供參考，筆者觀察2005-2012年治愈的719例初治涂陽肺結核患者的X線胸片，了解病灶的治療改變對停藥時間的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數據來源于2005-2012年在元江縣治愈的初治涂陽肺結核患者的病案資料，包括患者的姓名、性別、年齡、民族、文化程度、服藥時間、短程化療方案、X線胸片（包括CT、DR等）、停藥時間等基本信息。患者的人口學資料來源于中國疾病預防控制信息系統V 2.0軟件的元江縣Excel數據庫。

1.2 觀察對象

從2005-2012年治愈的初治涂陽肺結核患者中篩檢出初治719例，觀察他們的X光片，X光片的特點是：胸片質量要求達到一級片，必須是繼發型肺結核。患者符合以下條件：采用初治短程化療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3、規律服藥、按時攝片查痰等。

1.3 觀察方法

患者治療期間每3個月攝胸片1張，與上一張胸片作比較，按醫生的主觀印象來判斷病灶的影像學改變，病灶按面積或（和）密度大小變化分6個影像學表現（X線胸片報告單的報告意見）[1]：病灶吸收完畢，病灶無變化，病灶少量吸收，病灶明顯吸收，病灶少量增多，病灶明顯增多。

1.4 停藥標準

初治患者治療5、6月末連續2個月痰檢陰性，在完成短程化療后，影像學意見為病灶吸收完畢、病灶無變化、病灶少量吸收；即病灶穩定時停用抗結核病藥物。

1.5. 統計分析

采用描述性研究的方法，描述偏態分布的資料不能直接計算均數和幾何均數，可以計算中位數和百分位數[2]，病灶穩定停藥時間和痰菌陰轉時間用中位數M計算（式中 M代表中位數，P50分位數也就是中位數，f50為P50所在組段的頻數,i為P50所在組段的組距，L為P50所在組段的下限，∑fl為小于L各組段的累計頻數）,分析胸片病灶穩定時間、停藥時間、痰菌陰轉時間的關系。

1.6 質量控制

為確保數據質量，提高結論的可信度，首先統一攝片查痰時間、停藥標準、影像學意見。因不同個人胸片診斷結果不一[3],當對病灶的影像學意見有爭議時，由 3名醫生閱片判斷，按少數服從多數的原則，裁定病灶的改變。

2 結果

2.1 一般情況

2005-2012年收集的719例初治涂陽肺結核患者，其中男性504例（占70%），女性215例（占30%)，男女比例2.3 :1；患者中≤20歲的43例（占6%),21～40歲的300例（占41%)，41～60歲的475例（占44%)，≥61歲的57例（占8%)；患者中農民532例（占74%)；患者中少數民族（哈尼族、彝族、傣族、其他少數民族）590例（占82%）；患者中小學及小學以下352例（占49%）,初中文化215例（占30%）,高中文化131例（占18%)，專科及專科以上文化21例（占3%）。

2.2 患者的病灶改變與停藥時間

719例初治涂陽患者，治療到第 3個月時病灶明顯吸收的人數占總人數的611人（占85%），具體數據見表1。

表1 2005-2012年初719例治涂陽患者不同治療時間胸片病灶變化人數分布

治療到第6個月因短程化療結束并病灶穩定而停藥194例，停藥率26.99%，余下的525例患者因X線胸片病灶不穩定而延長繼續期自費治療，延長治療率達73.02%，治療到第18個月時累計停藥704例，累計停藥率97.91%，各月的具體情況見表2。初治患者的病灶穩定停藥時間的資料用頻數表表示，見表3。

表2 2005-2012年初治719例病人的胸片病灶穩定與停藥人數

表3 初治涂陽患者停藥時間的頻數表

3 初治患者的痰菌陰轉時間

患者治滿療程痰檢必須≥4次，治療到第2個月時查痰719例，其中痰菌陰轉664例，2月末轉陰率92.35%，治療到第 5個月時痰菌陰轉 717例，5月末轉陰率99.72%，治療到第6個月時痰菌陰轉719例，6月末轉陰率100%，痰菌陰轉時間的資料用頻數表表示，見表4。

表4 初治涂陽患者痰菌陰轉時間的頻數表

3 討論

3.1 延長治療的初治患者的病灶改變特點

第3個月是病灶明顯吸收的高峰，病灶明顯吸收的人數，呈現由多到少逐漸減少的過程；第9個月是病灶少量吸收的高峰，病灶少量吸收的人數，呈現中間高兩端低的過程，見表1。根據肺結核的演變過程使得其影像學表現也是多樣的、長時間的[4]。719例初治患者的X線胸片病灶穩定時間的中位數是11.09個月，說明元江縣的初治涂陽患者，其病灶吸收好轉至穩定是一個緩慢的過程。

根據短程化學療法研究進展，強調細菌學檢驗在肺結核病診斷和化療效果考核中的作用[5]，按照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》的標準，初治涂陽患者在療程結束時連續二個月痰檢陰性，可以判斷為治愈，應該停藥。如果按痰菌陰轉的停藥標準，719例初治患者在短程化療期間痰菌陰轉的中位數是 4.37個月，5月末痰菌陰轉率99.72%，6月末痰菌陰轉率100%，完成短程化療時停藥率應該是100%。

據新的醫學觀察，在短程化療結束后，X線胸片病灶在治療后經過18個月觀察約有1/3病例表現為繼續吸收，1/2病例的殘留空洞繼續縮小和自行閉合，說明 X線胸片病灶修復是一個緩慢的過程,停止治療時間應以痰菌為主，X線胸片為輔[6]。但元江縣實際按X線胸片病灶穩定的停藥標準，719例患者在完成短程化療后停藥194例，525例因病灶不穩定而延長治療，延長治療率73.02%（525/719），少數患者甚至延長治療時間達24個月。用不同的停藥標準就會有不同的停藥時間，痰菌陰轉時間顯然很短，病灶穩定時間顯然很長，用病灶穩定的中位數減去痰菌陰轉的中位數，（11.09-4.37=6.72個月），說明病灶穩定的時間比痰菌陰轉的時間延長 6.72個月，按X線胸片的停藥標準，顯然要延長患者的治療時間。

國家調查發現各省的患者均存在延長治療的情況，一般延長治療2～3個月，延長的原因是：（1）醫生根據胸部X線片的恢復情況，建議患者服藥至病灶穩定；（2）患者怕復發自己覺得需要延長治療[7]。元江縣延長治療的原因可能是多種多樣的，但主要原因還是受胸片病灶治療至穩定的影響，因為在排除復治、耐藥、毒副反應、合并癥、少數民族多（占82%）、農民多（占74%）、病人生活貧困、文化程度低（小學以下占（49%）、男性比例高（占 70%）且不良嗜好多等因素的干擾外，元江縣的初治涂陽患者的治療時間還是明顯延長。所以，元江縣按胸片病灶穩定的停藥標準，是延長涂陽肺結核治療的主要原因。

現代結核病控制策略推行的短程督導化療方案，初治肺結核患者治療需要6個月[8]，醫生按X線胸片病灶穩定的標準進行停藥，導致元江縣的初治患者延長治療的人數多、時間長，不排除有過治現象的存在。根據衛辦醫政發（2013）37號《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的要求，結核病人長時間延長治療的行為，可能同抗生素使用原則相悖。老分類法的慨念早已被老輩醫務工作者理解和接受[9]，要把停藥時間定為痰檢陰轉的觀點，需要醫生參考執行痰菌陰轉的停藥標準，同時也建議患者的配合，這樣才能縮短初治涂陽肺結核患者的治療時間，避免過治現象的發生，減少不合理使用結核病抗生素。

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[7]張 本,王黎霞.劃時代的創舉－世界銀行貸款/英國贈款中國結核病控制項目成就與經驗[M].北京:中國社會出版社,2010.

[8]衛生部疾病預防控制局,衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2008.

[9]張廣宇.我對新結核病分類的看法[J].中華結核病和呼吸雜志,2007,30(4):318.