電解質紊亂對老年重癥肺炎患者預后的影響

姚鳴華

隨著我國人口老齡化的快速發展及細菌耐藥現象的日益嚴重，老年重癥肺炎作為臨床上常見的急危重病之一，越來越受到人們的重視。老年患者年齡大，基礎疾病多，合并癥多，治療難度大，死亡率較高［1］。老年重癥肺炎常并發電解質紊亂，低鈉血癥、低鉀血癥等，直接影響預后。因此在治療重癥肺炎原發病的同時，及時糾正電解質紊亂極為重要。本研究對2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的80例老年重癥肺炎合并電解質紊亂患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例均為2011年1月至2013年7月收住我院呼吸科及ICU的老年重癥肺炎患者，其中男45例，女35例，年齡65～97歲，平均(80.6±7.9)歲。80例中66例為老年重癥社區獲得性肺炎，14例為老年重癥醫院獲得性肺炎。74例有基礎疾病，其中慢性阻塞性肺病26例，糖尿病10例，高血壓25例，冠心病22例，腦梗死或腦出血12例，惡性腫瘤4例。

1.2 方法 全部患者入院24 h內肘部靜脈采血2 ml送檢，同步檢測血清鉀、鈉、氯、鈣離子濃度。

1.3 診斷標準 重癥肺炎參照2007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂的重癥社區獲得性肺炎的診斷標準。主要標準:(1)需要創傷性機械通氣;(2)需要應用升壓藥物的膿毒血癥性休克。次要標準包括:(1)呼吸頻率＞30次/min;(2)氧合指數(PaO2/FiO2)＜250;(3)多肺葉受累;(4)意識障礙;(5)尿毒癥(BUN＞20 mg/dl);(6)白細胞減少癥(WBC計數＜4×109/L);(7)血小板減少癥(血小板計數＜100×109/L);(8)體溫降低(中心體溫＜36℃);(9)低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。重癥醫院獲得性肺炎的定義與重癥社區獲得性肺炎相近［2］。電解質紊亂的診斷標準:低鈉血癥指血鈉＜135 mmol/L，高鈉血癥指血鈉＞145 mmol/L，低鉀血癥指血鉀＜3.5 mmol/L，高鉀血癥指血鉀＞5.5 mmol/L。

1.4 治療 根據患者的身體狀況與病情嚴重程度，給予積極控制感染，改善通氣，合并呼吸衰竭時給予面罩吸氧，必要時予機械通氣，合并心力衰竭時給予強心、利尿、擴血管治療，循環較差者給予多巴胺等血管活性藥物，根據血氣分析與電解質結果，糾正酸堿失衡與電解質紊亂，適當給予營養支持等治療。

1.5 療效判斷 治愈:癥狀、體征消失，體溫、血常規正常，X線復查肺部炎癥完全吸收;好轉:癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規基本正常，X線復查肺部炎癥部分吸收;無效:癥狀、體征無改善或加重。治愈或好轉為有效。

1.6 統計學處理 計量資料采用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 80例患者出現低鈉血癥30例，最低血鈉為120 mmol/L，平均(128.1±4.3)mmol/L，低鉀血癥48例，最低血鉀2.22 mmol/L，平均(3.03±0.31)mmol/L，高鉀血癥6例，最高 6.94 mmol/L，平均(6.02±0.29)mmol/L，高鉀血癥合并低鈉血癥1例，低鉀血癥合并低鈉血癥5例。

2.2 低鈉血癥與療效關系 不伴低鈉血癥組、低鈉未能糾正組與低鈉糾正組肺炎治療有效率比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 3組老年重癥肺炎治療情況(n)

2.3 低鉀血癥與療效關系 不伴低鉀血癥組、低鉀未能糾正組與低鉀糾正組治療有效率比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 3組老年重癥肺炎治療情況(n)

3 討論

老年重癥肺炎患者往往存在慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死或腦出血、惡性腫瘤等基礎疾病，基礎疾病越多，預后越差。血電解質紊亂如血鈉≤136 mmol/L，提示預后不良［3］。鈉是細胞外液中主要陽離子，其功能主要是維持細胞內外容量和滲透壓，保持神經肌肉的正常興奮性。老年重癥肺炎患者低鈉血癥與以下因素有關:(1)病重時，患者消化道功能紊亂，同時伴有嘔吐、腹瀉等，導致真性缺鈉;(2)重癥感染時機體發生應激反應，抗利尿激素(ADH)分泌增加，導致機體處于水過剩而鈉不足的病理狀態，形成稀釋性低鈉血癥;(3)利尿劑及脫水劑等醫源性因素致使鈉排出增多;(4)重癥感染時形成微循環障礙，組織缺血、缺氧，加上重癥感染時各種細菌產生的毒素，使鈉泵失靈，細胞通透性增加，鈉離子細胞內流增加，血鈉降低;(5)老年患者尿濃縮功能低下，醛固酮水平降低，腎小管對醛固酮反應減弱。本組不伴低鈉血癥組、低鈉未能糾正組與低鈉糾正組治療有效率比較，差異具有統計學意義，提示低鈉血癥影響老年重癥肺炎的預后，糾正低鈉血癥能明顯提高重癥肺炎的搶救成功率;在老年重癥肺炎的治療中，常規監測血鈉，及早發現異常并及時糾正，有極為重要的臨床意義。

血鉀參與并維持細胞的正常代謝、細胞內外滲透壓和酸堿平衡，維持著神經肌肉組織正常興奮性以及心肌的正常功能。重癥肺炎時低鉀血癥與以下因素有關:(1)重癥肺炎患者由于缺氧可興奮呼吸中樞，使呼吸頻率加快、肺通氣過度，排出二氧化碳過多，導致呼吸性堿中毒，使血漿鉀向細胞內轉移，致血鉀降低;(2)利尿劑或腎上腺皮質激素等的使用;(3)攝入不足或排出過多，慢性疾病的消耗等［4］，伴嘔吐、腹瀉時，從胃腸道失鉀過多。本組低鉀未能糾正組與低鉀糾正組治療有效率比較，差異具有統計學意義，提示維持血鉀正常在老年重癥肺炎的成功救治中較為重要。但本研究中不伴低鉀血癥組治療有效率低于其余2組，可能與不伴低鉀血癥組患者伴有低鈉血癥有關。

老年重癥肺炎常合并電解質紊亂，以低鈉血癥、低鉀血癥最為常見，而嚴重的低鈉血癥往往是預后惡劣的指標［5］。因此常規監測電解質，及時糾正紊亂，維持內環境的穩定，有助于老年重癥肺炎的成功救治。

［1］胡家安.老年社區獲得性肺炎抗菌治療進展［J］.實用老年醫學，2012，26(2):99-102.

［2］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(Suppl 2):S27-S72.

［3］el-Ebiary M，Sarmiento X，Torres A，et al.Prognostic factors of severe legionella pneumonia requiring admission to ICU［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156(5):1467-1472.

［4］邵長周.老年重癥肺炎的病因學及診斷［J］.實用老年醫學，2012，26(2):102-105.

［5］Takayanagi N，Matsushima H，Tokunaga D，et al.Legionella Pneumonia.report of 25 community-acquired cases［J］.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2002，40(11):875-883.