剖宮產切口瘢痕部位妊娠27例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

剖宮產切口瘢痕部位妊娠27例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

目的 探討剖宮產子宮切口瘢痕部位妊娠(CSP)的診治方法。方法 對新鄭市人民醫院2011年5月~2013年7月收治的27例CSP進行回顧性分析。27例患者通過臨床癥狀、盆腔或陰道彩色超聲多普勒等檢查確診, 入院后根據患者一般情況、妊娠時限、病灶大小、血β-HCG值、浸潤子宮切口瘢痕的深度等予以甲氨蝶呤+米非司酮+清宮術、子宮動脈栓塞術+清宮術、腹腔鏡子宮切口瘢痕部位病灶切除并修補術以及子宮切除術等治療手段。結果 藥物治療+清宮術11例10例成功,1例失敗后行子宮切口瘢痕部位病灶切除并子宮修補術；子宮動脈栓塞術及超聲引導下清宮術4例；腹腔鏡下子宮切口病灶切除修補術5例；院外轉入的8例中, 7例因失血性休克行子宮切除術, 1例行子宮動脈栓塞術獲成功。結論 CSP應早期診斷,一旦確診,應根據患者對保留生育要求、血β-HCG值、子宮瘢痕妊娠處局部血流情況、包塊大小、胚胎植入面積及深度等選擇治療方式。預防CSP的關鍵是減少瘢痕子宮的發生率。嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率, 提高陰道分娩率以及剖宮產術后的有效避孕是避免此類疾病發生的重要措施。

剖宮產； 瘢痕部位妊娠

剖宮產瘢痕部位妊娠指有剖宮產史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處, 是一種特殊類型的異位妊娠, 為剖宮產遠期并發癥之一［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年5月~2013年7月, 本院共收治CSP患者27例, 年齡22~34歲者17例, 35~39歲者5例, 40歲以上者5例；按手術史分類：一次剖宮產史者19例, 2次剖宮產史者5例, 3次剖宮產史者3例；停經后無陰道流血史, 體檢中發現者10例, 停經后少量陰道流血者9例, 外院行人流術中大出血, 急入本院被確診者8例, 其中7例為失血性休克狀態, 并伴有較大量陰道流血, 1例輕度貧血, 陰道少量流血；妊娠8周以內者9例, 例8~12周者18例；病灶1~3 cm,距子宮漿膜層≥3.5 mm者、血β-HCG 5000~20000 IU/L者11例；病灶3~5 cm,距子宮漿膜層≤3 mm、Β-HCG 20000~30000 IU/L者4例；病灶4~6 cm,距子宮漿膜層≤2 mm、β-HCG 30000 IU/L以上者12例。

1.2 方法 外院急診轉入本院的7例休克患者入院后立即完成相關術前檢查, 建立雙路靜脈通路補血補液糾正休克,并急診行剖腹探查術, 3例術中見原手術切口瘢痕部位呈紫藍色樣突起, 僅見漿膜層, 而子宮下段肌層消失, 局部血管怒張, 4例瘢痕部位已經發生破裂, 并伴有活動性出血, 7例患者因無生育要求, 家屬要求子宮切除術；其余20例入院后給予血尿常規、肝腎功能、血β-HCG、血孕酮值測定、陰道彩超檢查, 并根據患者生命體征、病灶大小、妊娠時限、病變浸潤子宮切口的深度、血β-HCG、患者的生育要求等綜合考慮, 制定符合患者自身條件的治療方案, 清宮及手術前必須做好輸血準備, 并將各種治療效果及預后情況向患者及其家屬詳細告知, 獲得理解后方可進行。孕周在8周以內,病灶≤3 cm,距子宮漿膜層≥3.5 mm, 血β-HCG 20000 mol/L以內者11例行藥物治療+清宮術, 即甲氨蝶呤20 mg, q.d.im,共5 d, 同時口服米非司酮片50 mg, b.i.d.,共7 d, 用藥后每3天復查一次血β-HCG, 并于用藥后的一周復查陰道彩超, 了解病灶周圍的血運以及胚胎生長情況, 若病灶周圍血運減少或消失、胎心搏動消失、血β-HCG下降超過30%者給予超聲引導下清宮術, 本組病例共11例, 均符合上述條件, 10例獲成功, 1例因清宮術中大量出血約800 ml,急診行剖腹探查術, 術中見子宮下段原剖宮產切口部位呈紫藍色膨脹約8 cm×6 cm×8 cm, 肌層菲薄, 表面血管增生明顯, 先行結扎雙側子宮動脈, 局部注射垂體后葉素6 U,橫向切開瘢痕妊娠部位的最飽滿處, 迅速吸出子宮下段部位的妊娠物, 并局部壓迫減少出血, 快速修剪切口部位的組織, 1號可以收線間斷予以縫合止血。4例行子宮動脈栓塞術+超聲引導清宮術, 方法：采用右股動脈穿刺插管, 超選擇性的將導管插入左子宮動脈, 將MTX50 mg注入后, 用1 mm3的明膠海綿顆粒栓塞同側的子宮動脈, 同法行右側子宮動脈的處理, 術后8 d超聲引導下清宮術, 獲成功。5例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術, 方法：先行甲氨蝶呤針20 mg, q.d.,im, 連用5 d, 停藥后3 d行腹腔鏡診治術, 腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宮瘢痕妊娠部位, 局部多呈紫藍色,形態飽滿, 常伴有血管增生, 于肌層注射垂體后葉素稀釋液(垂體6 U+生理鹽水20 ml,局部組織變白后, 助手在腹腔鏡引導下經陰道行吸宮術, 使病灶縮小后, 于子宮瘢痕局部紫藍色處橫向切開至病灶近邊緣處, 迅速吸出殘存的妊娠物及積血塊, 遇有明顯血管出血者, 雙擊電凝止血, 切口用1號薇喬可吸收線連續縫合, 注意對為整齊, 觀察切口有無滲血,臺下護士觀察陰道流血情況, 5例手術均獲成功。

2 結果

7例入院時失血性休克患者經急診子宮切除術, 病情恢復, 逐漸康復；11例藥物治療+清宮術, 術中出血量50~500 ml,其中1例因術中出血達800 ml,急診行子宮下段瘢痕妊娠病灶切除術并子宮修補術, 術后宮腔內放置水囊管壓迫止血；4例行子宮動脈栓塞術+清宮術, 獲成功, 術中出血約200 ml；5例行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術, 術中出血150~300 ml, 手術順利。清宮術后患者陰道流血情況為3~15 d,后逐漸轉為漿液性分泌物, 血β-HCG下降理想, 于術后32 d全部轉為非孕期水平。術后每周一次陰道超聲檢查, 動態觀察局部恢復情況。于術后2個月全部恢復正常回聲。

3 討論

剖宮產是處理高危妊娠的重要手段。但近年來由于眾多社會因素, 我國總體的剖宮產率明顯升高, 由此發生的各種并發癥也逐漸增多, 曾經是罕見的子宮瘢痕部位妊娠(CSP)已成為較常見的剖宮產遠期并發癥。陰道B型超聲是診斷CSP的主要手段, 其圖像為：①宮腔內無妊娠囊；②宮頸管內無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲可顯示妊娠囊內部及周邊血流豐富［1］。CSP已經確診, 如為早期妊娠, 應盡快終止妊娠,根據患者的年齡、孕周、生育要求、血β-HCG值、病灶大小及與子宮漿膜層的關系, 制定合適的治療方案, 可以行MTX+米非司酮聯合用藥, 待病灶周圍血運減少或消失、原始心管搏動消失、血 β-HCG下降后, 予以超聲引導下清宮術。刮宮術不常規推薦用于CSP的治療, 因為大多數CSP病例妊娠囊位于宮腔以外, 刮匙往往無法觸及, 且盲目刮宮更容易造成瘢痕處破裂、大出血［2］。但是文獻報道MTX治療CSP的成功率可達70%以上, 子宮切除率為6%［3］, 而MTX應用聯合清宮術, 則成功率可明顯提高。本組病例11例10例獲成功, 殺胚過程中要嚴密觀察陰道流血情況, 隨時做好手術準備；4例行雙側子宮動脈栓塞術, 一周后超聲引導下清宮術, 均獲成功。子宮動脈栓塞術一方面迅速阻斷血流,加速滋養葉細胞活性喪失, 減少大出血的放聲, 避免子宮切除；另一方面目前較常用的明膠海綿是中期栓塞劑, 1~3周左右可被機體吸收, 使血管再通, 最大限度地避免對正常盆腔血管血供的影響［4］。腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術,同時修剪子宮傷口, 細致縫合, 腹腔鏡手術需要手術醫師有良好的鏡下操作和縫合的技術, 如術中出血不可控制必須中轉開腹, 患者病情不穩定, 大量陰道流血時不適合, 故適應證必須嚴格把握。無論何種處理方式, 必須向患者詳細告知病情及治療過程中可能發生的情況, 避免麻痹大意而造成的嚴重后果, 在清宮或手術前必須備血, 并做好切除子宮的準備。本組病例中8例從外院轉入的患者, 均為人流術中突發大量子宮出血, 急診轉入, 有7例入院時已發生失血性休克,而急診行子宮切除術。CSP雖為較少見的異位妊娠, 但近年來隨著剖宮產率的上升, 有逐年上升的趨勢, 其臨床表現也各不相同, 近期并發癥有子宮破裂、陰道大出血, 經保守治療后遠期并發癥有再次發生CSP的可能, 且再次妊娠的風險、發生子宮破裂的可能性更大。作為婦產科醫生, 不僅要對剖宮產術后再次妊娠加強重視, 及早發現CSP, 并結合患者情況制定合適的治療方案, 更應嚴格掌握剖宮產的適應證, 切實降低剖宮產率, 從源頭降低瘢痕子宮的妊娠率, 從而更好的保證人民群眾的生育安全和生命健康。

［1］ 謝幸,茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013:58,60.

［2］ Seow KM, Huang LM, Lin YH, et al .Caesarean scar pregnancy; issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253

［3］ Msymon R ,Halperin R ,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in caesarean section scars：the 8-year experience of one medical centre.Hum Reprod, 2004,19(2):278-284.

［4］ 王丹丹,楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治.實用婦科與產科雜志, 2012,28(9):651-653.

451100 河南省新鄭市人民醫院