甲狀腺手術中甲狀旁腺及喉返神經損傷的防治

臧元星

【摘要】 目的 探討甲狀腺手術中甲狀旁腺及喉返神經損傷防治要點。方法 本次共選擇100例甲狀腺手術患者作研究對象， 均為2012年9月～2013年9月收治， 采用數字表抽取法隨機分組， 就不顯露喉返神經（對照組， n=50）與顯露喉返神經（觀察組， n=50）效果進行比較。結果 觀察組暫時性喉返神經損傷與甲狀旁腺損傷率與對照組比較無明顯差異（P>0.05）， 但永久性喉返神經損傷明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲狀腺手術應用顯露喉返神經方案實施， 未增加甲狀旁腺的損傷率， 且喉返神經永久性損傷率居較低水平， 值得在臨床廣泛應用。

【關鍵詞】 甲狀腺手術；甲狀旁腺；喉返神經損傷；防治

近年來， 醫療科技水平取得顯著進步， 對手術操作精細度的要求逐漸加強， 加之甲狀腺解剖關系研究的深入， 甲狀腺手術中， 喉返神經損傷為主要造成聲音嘶啞的原因已被證實[1]。術中分離、牽拉、切斷、電刀灼傷、鉗夾等均可引發喉返神經損傷， 輕者有聲嘶表現， 重者可影響呼吸甚至對生命構成威脅， 故甲狀腺手術中， 如何防治喉返神經損傷及甲狀旁腺損傷， 是臨床研究的重點， 對手術質量起著決定性作用[2]。本次研究選取相關病例， 就不顯露喉返神經甲狀腺手術與顯露喉返神經甲狀腺手術臨床效果進行比較， 現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次共選擇100例患者作研究對象， 男23例， 女77例， 年齡23～55歲， 平均（42.6±1.8）歲。其中甲狀腺功能亢進癥10例， 結節性甲狀腺腫41例， 甲狀腺癌19例， 甲狀腺良性腫瘤30例。行甲狀腺次全切除術52例， 甲狀腺大部分切除術30例， 甲狀腺癌根治術8例， 腺葉切除術10例?；颊呔栽负炇鸨敬螌嶒炛橥鈺?， 并排除機體其它系統嚴重疾患者， 采用數字表抽取法隨機按觀察組和對照組各50例劃分， 組間一般情況具可比性， 無明顯差異（P>0.05）。

1. 2 方法 兩組手術均在全身麻醉下進行， 取領狀結切口對皮膚及皮下組織切開， 皮瓣沿頸闊肌深層游離， 將頸白線切開， 頸前肌群牽開， 甲狀腺外側緣和上、下極顯露， 對病變范圍、部位進行確定。對照組通過避開喉返神經解剖區域的方式對喉返神經加以保護， 依據病情選擇手術方法。觀察組應用喉返神經顯露方法防范， 具體操作如下：甲狀腺顯露后先對甲狀腺懸韌帶及峽部離斷， 甲狀腺外側緣游離， 并將中靜脈離斷， 對甲狀腺下極行分離操作， 入路首選甲狀腺下動脈， 于氣管食管溝處（甲狀腺下動脈平面附近）行鈍性分離， 對喉返神經尋找， 如顯露存在一定難度， 可應用氣管食管溝入路， 進一步完成顯露操作， 向下沿氣管食管溝分離并尋找， 若喉返神經仍未找到， 則自環甲關節區入路尋找， 并對甲狀腺病變和喉返神經走行進行辨別， 明確與切除平面關系， 以對病變腺體切除的同時， 達到保護喉返神的效果。

1. 3 指標觀察 記錄兩組甲狀旁腺損傷率及喉返神經損傷率。喉返神經損傷評估：暫時性：聲音在術后嘶啞， 但癥狀在3個月內消失， 聲帶經喉鏡檢查運動正常；永兒性：聲音在術后嘶啞， 癥狀在3個月后改善或仍存在， 但患側聲帶喉鏡檢查呈固定顯示。

1. 4 統計學方法 統計學軟件采用SPSS13.0版， 計量資料行t檢驗， 計數資料行χ2檢驗， P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

觀察組暫時性喉返神經損傷與甲狀旁腺損傷率與對照組比較無明顯差異（P>0.05）， 但永久性喉返神經損傷明顯低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

喉返神經與甲狀腺在位置上較為緊密， 在走行、位置上喉返神經有較多變異， 故喉返神經在甲狀腺手術中的風險居較高水平， 為嚴重并發癥類型， 嚴重影響手術效果及患者生存質量， 故如何預防是臨床研究的熱點。術中對喉返神經解剖區域避開為傳統對喉返神經保護的方法， 借助患者怪音和依據術者經驗避免損傷， 通常存在盲目性及經驗性[3]。Hoover等在1938年首次提出喉返神經在甲狀腺手術中常規顯露， 可使喉返神經損傷率降低的概念[4]。學術者一直有爭議存在。隨著科技水平的提高， 越來越多的學者近年接受并支持喉返神經顯露， 認為其為重要的預防喉返神經損傷的措施。

實踐表明， 甲狀腺手術只要處理好甲狀旁腺損傷和喉返神經損傷， 即具安全實施的目的， 術前需熟悉解剖、充分評估、術中必要被膜保留和辨認， 即為保障手術成功的關鍵。術前對局部解剖的層次精細了解， 術中加強對甲狀旁腺的保護， 使結合CT、超聲波或核磁共振等檢查， 選擇最佳入路， 重視每一枚甲狀旁腺， 并加強保護， 至少有2個甲狀旁腺保留， 才可避免術后低血鈣癥的發生。

本次研究中， 觀察組永久性喉返神經損傷率明顯低于對照組， 未使甲狀旁腺等損傷風險增加， 但術后喉返神經暫時性發生風險并未降低， 可能與神經在顯露過程中被牽拉， 術后瘢痕壓迫、組織水腫等相關。隨著喉返神經解剖知識的普及和特點認識的深入， 手術中顯露喉返神經技術的經驗和嫻熟度不斷改進， 故明顯降低了顯露風險， 對永久性喉返神經損傷可有效預防， 甲狀腺切除術中， 顯露喉返神經應成為核心步驟。

綜上， 甲狀腺手術應用顯露喉返神經方案實施， 未增加甲狀旁腺的損傷率， 且喉返神經永久性損傷率居較低水平， 值得在臨床廣泛應用。

參考文獻

[1] 朱運海， 趙杰. 甲狀腺手術喉返神經損傷顯微修復的臨床價值. 中華顯微外科雜志， 2011， 34（1）： 70-71.

[2] 管小青， 顧書成， 吳驥， 等. 喉返神經損傷原因及預防. 中華內分泌外科雜志， 2012， 6（6）： 401-403.

[3] 王秉松， 劉德純. 甲狀腺良性病變完全囊外切除術中喉返神經損傷的預防. 白求恩軍醫學院學報， 2011， 9（4）： 293-294.

[4] 葉果， 周曉紅， 陳瑜. 甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防研究. 重慶醫學， 2012， 41（1）： 49-50.endprint