骨科下肢手術中經皮穴位電刺激復合腰硬聯合麻醉鎮靜鎮痛作用觀察

張芳芳 胡弘毅 王 凱 浙江省中醫院麻醉科 杭州 310006

骨科下肢手術中經皮穴位電刺激復合腰硬聯合麻醉鎮靜鎮痛作用觀察

張芳芳 胡弘毅 王 凱 浙江省中醫院麻醉科 杭州 310006

骨科；下肢手術；腰硬聯合麻醉；經皮穴位電刺激；鎮靜；鎮痛

針藥復合麻醉是中國傳統針刺麻醉和現代麻醉技術結合的產物，兩者取長補短，成為一種新型的麻醉方法。有研究表明[1]，針刺有促進內源性阿片肽釋放、調節丘腦-邊緣系統等多種鎮痛機制。近年來的研究大部分著重于針藥復合麻醉相對于單純全麻明顯減少了全麻藥用量以及對術后恢復的變化。本研究觀察在腰硬聯合麻醉骨科下肢手術中，針麻與傳統的鎮靜藥物相比對術中鎮靜及術后早期的鎮痛是否具有其優越性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2013年12月我院腰硬聯合麻醉下行骨科下肢手術患者60例，其中髕骨手術18例，脛骨手術29例，內外踝手術13例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級。采用隨機數字表法分為對照組20例，男11例，女9例，年齡20～59歲，平均（39.9±9.7）歲；體質量46～82kg，平均（61.7± 10.5）kg；其中髕骨手術7例，脛骨手術10例，內外踝手術3例。咪達唑侖組20例，男12例，女8例，年齡18～61歲，平均（40.2±11.9）歲；體質量51～79kg，平均（63.4±8.9）kg；其中髕骨手術6例，脛骨手術9例，內外踝手術5例。經皮穴位電刺激（TEAS）組20例，男9例，女11例，年齡21～57歲，平均（42.4±8.2）歲；體質量49～75kg，平均（60.2±11.7）kg；其中髕骨手術5例，脛骨手術10例，內外踝手術5例。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。除外術前合并精神疾病或長期服用鎮靜鎮痛藥患者和嚴重心、肺疾病及術前有低血容量或低血糖患者。本研究經醫院倫理委員會同意，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均未麻醉前用藥。入室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放靜脈通道后在前額、一側眉弓上方及眼角外側行局部皮膚清潔脫脂，待干燥后放置BIS電極。囑患者側臥位，于L3～4行針套腰硬聯合麻醉，確認腦脊液回流通暢后注入0.5%的羅哌卡因（商品名：耐樂品）3mL，拔出腰穿針后行硬膜外向頭側置管4cm，然后行仰臥位。TEAS組采用韓氏經皮穴位電刺激儀連接電極片貼至雙側“內

關”和“合谷”穴位，采用疏密波（2/100HZ），刺激強度由弱至強，調節至患者能耐受的最大值，于手術開始前5min刺激持續至手術結束。咪達唑侖組于手術開始前5min靜脈給予咪達唑侖0.04mg/kg。所有患者術后均采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛（patient control analgesia，PCA）。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前、手術開始時、手術30min及術畢時各組的BP、HR、SpO2、腦電雙頻指數（bispectra index，BIS）及術后8h、24h視覺模擬評分（VAS）。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組內及組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組手術時間、術中失血量及麻醉平面比較

三組手術時間、術中失血量及麻醉平面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組手術時間、失血量及麻醉平面比較（±s）

表1 三組手術時間、失血量及麻醉平面比較（±s）

組 別n/例 手術時間/min 失血量/mL 麻醉平面/T對照組咪達唑侖組TEAS組20 20 20 75.9±23.5 83.4±32.7 79.8±26.9 127.5±33.9 139.1±44.3 118.3±51.4 6.0±0.8 5.0±0.5 6.0±0.7

2.2 三組各時點HR、SBP、DBP及SpO2、BIS值比較

手術開始時，咪達唑侖組SpO2、BIS值與麻醉前比較下降明顯（P＜0.05），與同時點對照組和TEAS組比較也有明顯下降（P＜0.05）。手術30min，咪達唑侖組及TEAS組的BIS值較術前和同時點對照組有明顯下降（P＜0.05）；手術結束時TEAS組BIS值低于術前及對照組與咪達唑侖組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組各時點HR、SBP、DBP比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組各時點BP、HR、SpO2和BIS值比較（±s）

表2 三組各時點BP、HR、SpO2和BIS值比較（±s）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與同時點對照組比較，△P＜0.05；與同時點咪達唑侖組比較，▲P＜0.05

組別對照組n/例20咪達唑侖組20 TEAS組20時間麻醉前手術開始手術30min手術結束麻醉前手術開始手術30min手術結束麻醉前手術開始手術30min手術結束HR/（次/min）81.2±11.1 76.9±13.3 79.2±16.4 78.0±14.7 82.9±15.8 75.0±14.2 72.9±12.3 76.7±15.1 83.9±13.2 78.9±15.4 75.7±12.6 80.9±9.7 SBP/mmHg 113.1±16.9 109.0±15.2 115.4±19.3 105.7±13.4 116.9±15.2 105.9±11.9 109.2±15.5 112.9±14.3 121.4±18.3 117.8±16.7 113.5±16.4 115.7±13.8 DBP/mmHg 72.3±10.6 69.8±12.3 72.7±13.7 68.2±14.5 76.2±13.6 70.2±12.3 73.3±13.4 72.5±13.4 78.3±9.9 75.5±10.3 72.3±8.9 74.5±8.8 SpO2/% 97.5±1.2 97.2±1.5 97.3±1.3 97.1±1.2 97.4±1.4 94.1±2.0*△96.8±1.8 97.6±1.7 97.5±1.1 97.2±1.5▲97.3±1.9 97.0±1.3 BIS值97.1±1.4 97.6±1.5 97.8±1.2 97.5±1.3 97.2±1.1 81.2±6.7*△89.3±4.6*△96.4±2.6 97.4±0.9 97.3±2.3▲87.6±6.1*△89.2±5.7*△▲

2.3 三組術后VAS評分比較 TEAS組術后8hVAS評分均低于對照組和咪達唑侖組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24h三組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組術后VAS評分比較（±s） 分

表3 三組術后VAS評分比較（±s） 分

注：與TEAS組比較，▽P＜0.05

組別對照組咪達唑侖組TEAS組n/例20 20 20 8hVAS 3.5±1.3▽3.2±1.0▽1.8±0.5 24hVAS 2.8±0.9 2.9±1.1 2.6±0.7

3 討 論

骨科下肢手術常在腰硬聯合麻醉下進行，該麻醉雖能提供良好的鎮痛，但由于患者處于清醒狀態，緊張和焦慮會使機體產生強烈的應激反應，要達到滿意的麻醉效果需要輔助大量的鎮靜藥物。咪達唑侖由于其較強的鎮靜和順行性遺忘作用成為術中常用的輔助藥物。因此本研究選擇TEAS與其作對比，觀察TEAS是否具有相似的鎮靜效果，且在術后鎮痛及其他副反應方面是否具有一定優越性。

經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是將經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和傳統針灸穴位刺激結合，廣泛應用于臨床針刺鎮痛。自韓濟生院士主持研制出相應的經皮穴位電刺激儀，由于該方法具有諸多的優勢，克服了傳統針刺的許多不便，近來被用于針藥復合麻醉的臨床和基礎研究[2]。王瑞祥等[3]研究表明，圍術期的針刺能夠提供術前鎮靜，緩解術后疼痛并減少術中阿片類藥物的用量。合谷為手陽明大腸經原穴，陽明經多氣多血，與肺經相表里，具有鎮靜止痛作用；內關為手厥陰心包經絡穴，具有寧心、安神理氣之功。腦電雙頻指數（bispectra index，BIS）是目前使用最廣泛的麻醉深度監測手段，BIS的數值范圍是1～100，數值越大，患者越趨于清醒。Glass等[4]報道予咪達唑侖、異丙酚等鎮靜麻醉藥，測血藥濃度及鎮靜、催眠或記憶相關的體征及BIS值，顯示BIS值是非常好的鎮靜指標，明顯優于血藥濃度。因此本研究以腦電雙頻指數（BIS）作為評價鎮靜客觀指標，取“合谷”和“內關”穴，觀察TEAS是否具有與針刺相似的效果。

本組結果顯示，咪達唑侖起效較TEAS快，因此手術開始時咪達唑侖組的BIS值明顯低于TEAS組，且SpO2也有一過性明顯下降，說明對患者的呼吸系統還是產生了一定的抑制作用。但隨著時間的延長，TEAS緩慢起效，BIS值開始下降，且在一定的范圍內波動，但患者的呼吸循環基本穩定。由此說明TEAS具有一定的鎮靜作用，且對患者的生理干擾更小。術后8hVAS評分，TEAS組低于其余兩組，顯示對術后早期疼痛有緩解作用，但隨著時間的延長這種作用逐漸減弱。

綜上所述，TEAS作為腰硬聯合麻醉輔助鎮靜及緩解術后疼痛具有一定的作用，但其作用機制、穴位配伍及刺激強度等問題仍有待進一步研究。

［1］Biella G，Sotgiu ML，Pellegata G，et al.Acupuncture produces central activations in pain regions［J］.Neuroin age，2001，14（1）：60-66.

［2］邵曉梅，方劍橋.針藥復合麻醉的新思路-經皮穴位電刺激參與全麻行控制性降壓中對器官保護的可行性［J］.針刺研究，2007，32（6）：402-406.

［3］王瑞祥，王蓓蕾，孫大金.針刺在圍手術期應用的研究進展［J］.臨床麻醉雜志，2007，23（9）：784-785.

［4］Glass PS，Bloom M，Kearse L，et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol,midazolam，isoflurane，and alfentanil in healthy volunteers［J］.Anesthesiology，1997，86（4）：836-847.

修回日期：2014-07-10

2014-06-12