兇險型前置胎盤80例臨床分析

方媛媛* 劉福民吳慶榮孟慶勇李 欣

（1 徐州醫學院附屬婦幼保健院產科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫學院附屬醫院中心實驗室,江蘇 徐州 221002）

兇險型前置胎盤80例臨床分析

方媛媛1* 劉福民2吳慶榮1孟慶勇1李 欣1

（1 徐州醫學院附屬婦幼保健院產科,江蘇 徐州 221009；2 徐州醫學院附屬醫院中心實驗室,江蘇 徐州 221002）

目的分析兇險型前置胎盤的臨床特點，提高其認識，加強臨床搶救措施，降低對母兒的危害性。方法我院80例兇險型前置胎盤孕婦為兇險組，64例普通型前置胎盤孕婦為普通組，對兩組的臨床特點進行回顧分析。結果兇險型組首次陰道出血時間晚于普通組。兇險組產后出血、輸血、胎盤植入、子宮切除率高于普通組，差異有統計學意義。而胎盤粘連及圍生兒預后兩組差異無統計學意義。結論重視兇險型前置胎盤圍術期處理及產后出血搶救，降低對母兒危害性，改善圍生期結局。

兇險型前置胎盤；胎盤植入；產后出血；子宮切除

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）Chattopadhyay等[1]定義為:既往有剖宮產史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤植入。近年來,隨著剖宮產率增加,兇險型前置胎盤發病率亦在逐年增加,成為產后出血,甚至急診子宮切除的重要原因,嚴重威脅孕產婦的身心健康。本文通過比較分析兇險型前置胎盤與普通型前置胎盤孕婦的臨床表現和預后,旨在提高對兇險型前置胎盤的認識,加強臨床搶救措施,降低對孕產婦的危害性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年02月在我院住院的孕婦中,至少一次剖宮產史,診斷為兇險型前置胎盤（兇險組）80例；隨機選擇同期收治的無剖宮產史彩超為前置胎盤行剖宮產分娩的64例普通型前置胎盤（普通組）為對照。兩組在年齡、孕周、孕產次等方面差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。所有病例均在剖宮產時確診。胎盤植入者術中及術后病理診斷。

1.2 方法

1.2.1 處理:兩組患者均行剖宮產術,術中對于難治性產后出血經常規處理保守治療無效時為挽救產婦生命者,予以子宮切除,對于術中膀胱損傷者予行膀胱修補術。常規處理指持續按摩子宮,縮宮藥物（如縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇）,子宮動脈高位結扎術,子宮B-lynch縫合術。

1.2.2 觀察指標:①分析兩組患者一般情況。②比較兩組手術情況,產后出血量,出血率,胎盤粘連,胎盤植入,子宮切除,及輸血情況。③兩組新生兒結局比較。出血量統計采用負壓瓶采集法；面積法測量血染敷料；聚血盆測量法。

1.2.3 統計學方法:統計學處理由SPSS14.0軟件處理,計量資料用t檢驗,計數資料用χ2檢驗,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕產婦一般情況比較

兩組研究對象年齡、孕周、孕次差異均無統計學意義（P＞0.05）。而首次陰道出血時間,兇險組晚于普通組。見表1。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組孕產婦手術情況比較

2.2 兩組孕產婦手術情況比較

兇險組中胎盤植入8例,胎盤無法剝離伴難以控制的產后出血術中予子宮切除術,其中2例為穿透性胎盤植入,并侵及膀胱,子宮切除并同時予膀胱修補。普通組中僅1例因胎盤植入伴難以控制的產后出血行子宮切除。見表2。

2.3 兩組新生兒結局比較

兇險組中除1例并發重度子癇前期致胎死宮內外,兩組患者分娩的新生兒體質量及Apgar評分早產兒率差異均無統計學意義。見表3。

表3 兩組新生兒結局比較

3 討 論

3.1 兇險型前置胎盤的危險因素:在長期臨床實踐過程中,醫師對于剖宮產手術掌握了更多的經驗,同時在諸多臨床病例驗證下獲得了更多的研究。祖國臨床醫學顯示,兇險型前置胎盤成為產科臨床處理比較多的癥狀[1],個產婦分娩帶來了較大的困難。隨著時間的推移,國內剖宮產術人數逐漸增多,臨床發現兇險型前置胎盤的人數也持續增加,這些都需要及時采取有效措施處理。國外醫學專家[1]統計了部分病例,以1000例妊娠患者為樣本,其中46例存在前置胎盤,這在很大程度上與剖宮產史因素相關。郭英花等[2]報道前置胎盤的發生率約0.15%,前置胎盤合并胎盤植入的發生為1%～5%,若有1次剖宮產術史者則其發生率為14%～24%,有2次剖宮產術史者為23%～48%,有3次剖宮產術史者為35%～50%。最新研究表明不孕治療史、剖宮產史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素[3]。本研究兇險組并發胎盤植入、子宮切除、產后出血發生率分別為10%、10%、63.75%,而普通組僅為1.56%、1.56%、28.13%,兇險組明顯高于普通組,顯示兇險型前置胎盤常伴胎盤植入,同時由于植入胎盤處理難度較大,操作不當容易引起子宮出血,給手術切除造成了很大的難度,不利于孕婦健康狀態的維持。從臨床研究情況來看,我國醫學對兇險型前置胎盤形成的具體因素尚未掌握,這些都需要臨床治療與研究工作深入開展,才能獲得更加科學的病因解釋。部分產科專家提出,胎盤絨毛組織侵蝕能力變化是引起兇險型前置胎盤的一個因素,而蛻膜組織異常也有可能引起此類癥狀。為了避免各種異常因素對孕婦造成的潛在風險,應當做好子宮手術的分析與研究工作,結合孕產婦患者的病史、手術史等情況,編制一套相對可靠的醫療處理方案[4]。因此,子宮瘢痕者應特別注意胎盤附著部位,了解有無并發胎盤植入。

3.2 兇險型前置胎盤的臨床特點:當既往有剖宮產史的孕婦在孕中晚期出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式等,應該警惕前置胎盤的發生,其確診需要影像學資料。對術前胎盤植入目前缺少有效的診斷方法。本研究顯示,兇險組首次陰道出血時間晚于普通組。因此,對于中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應警惕兇險型前置胎盤伴發胎盤植入風險。血清AFP、肌酸激酶、胎兒游離DNA檢查,彩色多普勒,能量多普勒,MRI的聯合應用對胎盤植入有一定的診斷作用[5]。

3.3 兇險型前置胎盤終止妊娠時機:兇險型前置胎盤終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方面的因素。目前認為,過久強行保胎反易出現感染、貧血、宮縮乏力等并發癥。本研究中,＜34周分娩者,情況允許時均予促胎肺成熟,發生短期內產前出血多、胎膜早破、臨產宮縮不能抑制、其他妊娠并發癥胎兒窘迫等情況急診行剖宮產術。對于無產前出血等情況,母胎一般情況良好者,應繼續等期待妊娠至36周擇期終止妊娠。

3.4 兇險型前置胎盤圍手術期處理:關鍵是控制出血。本研究組中產后出血及子宮切除者高于普通組,其中8例胎盤植入子宮瘢痕者均因胎盤無法剝離伴難以控制的出血,為挽救孕婦生命而行子宮切除,且其中2例為穿透性胎盤植入侵及膀胱,同時行膀胱修補術。可見兇險型前置胎盤伴胎盤植入是導致嚴重產科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,嚴重威脅孕產婦生命及生殖健康的重要因素。而胎盤粘連兩組無明顯差異。因此,盡早明確診斷了解有無并發胎盤植入、圍術期充分的準備及恰當時機的處理是降低孕產婦病死率及并發癥的關鍵,擇期剖宮產優于急診剖宮產。我們的體會是:①術前應該充分估計手術難度。對于多次人工流產及清宮、子宮肌瘤挖除術、子宮矯形手術,及孕足月尚未出血的中央型前置胎盤者應警惕是否伴有胎盤植入。血清AFP、彩色多普勒、MRI的聯合應用可進一步了解有無并發胎盤植入。②術前應該與患者及其家屬建立良好的溝通,充分告知手術相關風險及可能采取的措施。③手術時機選擇。擇期剖宮產優于急診剖宮產。④宜選擇下腹正中縱切口以利于術野暴露及搶救,當進腹困難時注意避免膀胱、腸道損傷,進腹后仔細檢查子宮形態、子宮下段情況及宮角部及鄰近組織完整性,防止胎盤隱匿性穿透等。子宮切口無法避開胎盤附著部位者可于胎盤較薄處打洞,迅速取出胎兒,減少胎兒失血。⑤一旦發現為完全植入性前置胎盤時,切忌強行盲目徒手剝離胎盤導致嚴重出血,必要時及時切除子宮,手術時將子宮提出腹腔外,止血帶捆住子宮下段,既能明顯減少宮腔內出血,又能查清有無胎盤植入及范圍和深度。⑥對于穿透性胎盤植入,甚至膀胱植入者需子宮切除時,娩出胎兒前應充分下推膀胱反折腹膜分離膀胱,游離出子宮,為胎兒娩出后迅速切除子宮,減少出血做準備。

綜上所述,兇險型前置胎盤,即剖宮產術后發生的前置胎盤覆蓋子宮瘢痕,胎盤植入發生率高,往往發生嚴重的產科出血、休克、DIC、圍生期子宮切除率高,其診斷及處理不同于普通型前置胎盤。在整個診療中應該強調早期明確診斷、合理期待治療、重視圍術期處理及產后出血搶救等環節,以降低孕產婦患病率及病死率,改善母兒圍生期結局。

[1] Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gyn R B,1993,52(3):151-156.

[2] 郭英花,韓素慧,鄭鄭.瘢痕子宮再次剖宮產時前置胎盤風險的評估[J].中國綜合臨床,2011,27(3):321-323.

[3] Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa [J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.

[4] 高頌英.21例兇險型前置胎盤臨床分析[J].中國實用醫藥,2011, 6(9):115-116.

[5] 竇保鳳.胎盤植入的診療進展[J].首都醫藥,2012,6(12):19-20.

R714.2

A

1671-8194（2014）25-0168-02

*通訊作者：E-mail： fyyhwy@126.com