剖宮產術后硬膜外和靜脈自控鎮痛效果的系統評價

陳 琳 鄭艷萍 熊 平

（南昌市第三醫院麻醉科,江西 南昌 330009）

剖宮產術后硬膜外和靜脈自控鎮痛效果的系統評價

陳 琳 鄭艷萍 熊 平

（南昌市第三醫院麻醉科,江西 南昌 330009）

目的系統評價剖宮產術后經硬膜外與經靜脈自控鎮痛的效果、不良反應。方法計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、CNKI、CBM、VIP和萬方數據庫，收集從建庫至2013年9月間關于剖宮產手術后經硬膜外與經靜脈自控鎮痛效果的隨機對照試驗（RCT），按Cochrane系統評價方法，對納入文獻進行資料提取和質量評價，而后采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。結果共納入9個RCT，包括516例患者。Meta分析結果顯示：在術后4、8、12、24及48幾個時點鎮痛差異無統計學意義，而在術后12、24時點鎮靜差異有統計學意義；在鎮痛效果相同的情況下，兩組血漿泌乳素濃度、初乳時間差異均無統計學意義。術后兩組不良反應發生率僅頭暈、尿潴留有統計學意義。結論剖宮產術后經硬膜外和經靜脈自控鎮痛均能得到滿意的臨床治療效果。

剖宮產；硬膜外鎮痛；靜脈鎮痛；隨機對照試驗；系統評價

剖宮產術后早期由于傷口疼痛,產婦應激反應增強,交感神經興奮,情緒緊張、焦慮等原因可影響產婦的休息和進食,進而影響產婦的康復和泌乳[1]。有效的術后鎮痛可顯著改善上述情況。盡管國內外許多學者對經靜脈和經硬膜外兩種自控鎮痛方式進行了大量的臨床試驗,但結論不一,多數學者認為經硬膜外鎮痛有利于促進產婦術后機體功能的恢復,諸如可使產婦術后早下床、早進食、早排氣,增加泌乳素的分泌,促進早泌乳,提高母乳喂養的成功率,但也有很多研究持不同意見。為了給臨床應用提供循證醫學證據,本研究收集國內外相關文獻,系統評價經硬膜外與經靜脈自控鎮痛對剖宮產手術后產婦機體功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

①研究類型:臨床隨機對照試驗,無論是否采用盲法。②研究對象:納入標準:擬行剖宮產手術的ASAⅠ～Ⅱ級患者,不論年齡、初產或經產婦、急診或擇期手術。排除標準:術前有嚴重合并癥如心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；無法正常行走、凝血功能障礙、有硬膜外穿刺禁忌證的患者；對阿片類藥物或具有阿片類作用的藥物過敏的患者；濫用或經常服用止痛藥物的患者；不能理解VAS評分或者不會使用PCA的患者。③干預措施:試驗組:剖宮產術后行硬膜外自控鎮痛（PCEA）；對照組:剖宮產術后行靜脈自控鎮痛（PCIA）。④觀察指標:主要結局指標:VAS鎮痛評分:（疼痛視覺模擬評分（VAS）:畫一條橫線100 mm,一端代表無痛0,另一端代表最劇烈的疼痛,讓患者自己在線橫上標記最能代表疼痛程度之處,此點到0的距離即為VAS評分）、鎮靜評分；次要結局指標:a.首次排氣時間；b.術后惡心嘔吐；c.呼吸抑制；d.尿潴留；e.皮膚瘙癢；f.頭暈；g.總體滿意度；h.初乳時間；i.血清泌乳素水平。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、CBM、CNKI、VIP和萬方數據庫,檢索起止時間均為從建庫至2013年9月,并追蹤納入文獻的參考文獻。英文檢索詞為:cesarean section、epidural ananlgesia、randomized controlled trial；中文檢索詞為:剖宮產、硬膜外鎮痛、隨機對照試驗。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員獨立進行,首先通過閱讀標題和摘要對文獻進行納入和排除,難以判斷的通過獲取全文進一步篩查,必要時通過Email或電話與作者聯系,以助于確定相關信息。繼而進行交叉核對,如遇分歧,則通過討論解決或由第3名評價員裁定解決。提取資料主要包括:①一般資料:標題、發表日期、作者姓名；②反應研究質量的指標:試驗設計、基線可比性、數據完整性、研究和隨訪時間；③試驗的基本情況:兩組患者的樣本量、干預措施；④臨床結局指標:首次排氣時間、術后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢、低血壓、鎮痛評分、鎮靜評分、尿潴留、初乳時間、血漿泌乳素濃度、總體滿意度。

1.4 文獻質量評價

按照 Cochrane Handbook 5.1.0系統評價的質量評價標準進行質量評價[2]。主要評價標準為:①隨機方法是否正確；②是否采用分配隱藏；③是否采用盲法；④是否存在不完整數據所致偏倚；⑤是否存在選擇性報道所致偏倚；⑥是否存在其他類型的偏倚。完全滿足以上6項指標則說明該研究的質量較高,存在偏倚的可能性小,否則有產生相應偏倚的可能性。

1.5 統計分析方法

使用 RevMan 5.2軟件進行統計分析,計數資料采用比值比（OR）及95%CI表示,計量資料采用加權均數差（MD）及95%CI表示,P＜0.05為差異有統計學意義。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質性,檢驗水準為P=0.1。當各研究結果間不存在統計學異質性時,采用固定效應模型進行Meta分析；反之,采用隨機效應模型進行Meta分析,必要時采用亞組分析和敏感性分析減少異質性的影響。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果:根據以上檢索策略初檢出文獻320篇,通過閱讀文題和摘要排除研究目的不符的文獻79篇、重復文獻186篇,初篩出31篇符合本研究目的且提及“隨機”的研究,進一步閱讀全文,最終納入9篇文獻[3-11],其中7篇[3-9]以中文發表,2篇[10,11]以英文發表。

2.2 納入研究的基本情況:見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價:見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 血漿泌乳素水平:有3個研究[4-5,9]比較了圍術期血漿泌乳素濃度的變化,其中馮雪容等[4]的研究由于所提供的數據不夠具體,故只對余下2個研究[5,9]進行Meta分析。①術前血漿泌乳素濃度:各研究結果間無統計學異質性（P=0.33,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術前血漿泌乳素濃度比較,差異無統計學意義[WMD=-2.87,95%CI（-9.08,3.34）,P=0.37]；②術后24 h血漿泌乳素濃度:各研究結果間無統計學異質性（P=0.88, I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后24 h血漿泌乳素濃度比較,差異無統計學意義[WMD=2.53, 95%CI（-19.37,24.43）,P=0.82]；③術后48 h血漿泌乳素濃度:各研究結果間無統計學異質性（P=0.91,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后48 h血漿泌乳素濃度比較,差異無統計學意義[WMD=-0.70,95%CI（-13.01,11.62）, P=0.91]（圖1）。

2.4.2 初乳時間:有4個研究[3,5,8,9]比較了術后初乳時間,各研究結果間無統計學異質性（P=0.83,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后初乳時間比較,差異無統計學意義[WMD=0.38,95%CI（-0.98,1.74）,P=0.58]（圖1）。

2.4.3 首次排氣時間:有6個研究[3-9]比較了術后首次排氣時間,其中2個研究[4,6]由于所提供的數據不夠具體,故只對余下的4個研究進行Meta分析。各研究結果間無統計學異質性（P=0.29,I2=20%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后首次排氣時間比較,差異無統計學意義[WMD=-1.78,95%CI（-3.66,0.10）, P=0.06]（圖1）。

2.4.4 鎮痛效果:有9個研究[3-11]比較了術后疼痛評分,均采用VAS評分,其中4個研究[6,9-11]由于所提供的數據不夠具體,故只對余下5個研究[3-5,7-8]進行Meta分析。①VAS 4 h:有3個研究[3-4,7]比較了術后4 h的VAS評分,各研究結果間有統計學異質性（P＜0.00001,I2=99%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法4 h的VAS評分差異無統計學意義[WMD=-0.33,95%CI（-1.95,1.29）, P=0.69]。②VAS 8 h:有2個研究[4,7]比較了術后8 h的VAS評分,各研究結果間有統計學異質性（P＜0.00001,I2=97%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后8 h的VAS評分差異無統計學意義 [WMD=-1.05,95%CI（-2.52,0.42）,P=0.16]。③VAS 12 h:有3個研究[4,5,7]比較了術后12 h的VAS評分,各研究結果間有統計學異質性（P＜0.00001,I2=98%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后12 h的VAS評分差異無統計學意義[WMD=-0.54,95%CI（-1.40,0.32）,P=0.22]。④VAS 24 h:有5個研究[3-5,7-8]比較了術后24 h的VAS評分,各研究結果間有統計學異質性（P＜0.00001,I2=99%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后24 h的VAS評分差異無統計學意義。[WMD=-0.17,95%CI（-1.01,0.66）,P=0.68]。⑤VAS 48 h:有4個研究[3,5,7-8]比較了術后 48 h的VAS評分,各研究結果間有統計學異質性（P＜0.00001,I2=96%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法術后48 h的VAS評分差異無統計學意義[WMD=0.19,95%CI（-0.14,0.52）,P=0.27]（圖2）。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入研究評價方法學質量

圖1 PCEA與PCIA組血漿泌乳素濃度、術后初乳時間、首次排氣時間比較的Meta分析

圖2 PCEA組與PCIA組術后各時點VAS評分比較的Meta分析

圖3 PCEA組與PCIA組術后各時點RSS鎮靜評分比較的Meta分析

圖4 PCEA組與PCIA組術后惡心嘔吐發生率比較的Meta分析

圖5 PCEA組與PCIA組其他不良反應發生率與總體滿意度比較的Meta分析

2.4.5 鎮靜效果:有6個研究[4,6-9,11]比較了術后鎮靜評分,其中3個研究[4,8-9]采用Ramsay鎮靜評分,GRASS[11]等的研究采用VAS鎮靜評分,李建[6]等的研究采用0～3分鎮靜評分,鮑先范[7]等的研究采用0～4分鎮靜評分。3個采用Ramsay鎮靜評分的研究中有1個研究[9]由于所提供的數據不夠具體,故只對余下2個研究[4,8]進行Meta分析。各研究在術后24 h亞組有統計學異質性（P=0.03,I2=79%）,故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示兩種鎮痛方法在術后12 h[WMD=-0.62, 95%CI（-0.81,-0.42）,P＜0.00001]和術后24 h[WMD=-0.81, 95%CI（-1.20,-0.41）,P＜0.0001]的Ramsay鎮靜評分差異有統計學意義（圖3）。

2.4.6 惡心嘔吐發生率:有7個研究[4-8,10,11]比較了術后惡心、嘔吐發生率,其中1個研究[11]由于所提供的數據不夠具體,故只對余下的6個研究[4-8,10]進行Meta分析。①惡心發生率:有三個研究[4,8,10]比較了術后惡心發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.27,I2=24%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的惡心發生率6.3%（6/95）,與PCIA的惡心發生率15.7%（16/102）比較,差異無統計學意義[OR=0.37,95%CI（0.14,1.01）,P=0.05]。②嘔吐發生率:有三個研究[4,8,10]比較了術后嘔吐發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.65,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的嘔吐發生率2.1%（2/95）,與PCIA的惡心發生率7.8%（8/102）比較,差異無統計學意義[OR=0.30,95%CI（0.07, 1.28）,P=0.11]。③惡心、嘔吐總體發生率:有3個研究[5-7]比較了術后惡心嘔吐總體發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.60, I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的惡心嘔吐總體發生率3.3%（3/90）,與PCIA的惡心嘔吐總體發生率10%（9/90）比較,差異無統計學意義[OR=0.31,95%CI（0.08,1.17）, P=0.08]（圖4）。

2.4.7 其他不良反應:①皮膚瘙癢發生率:有5個研究[4,6-7,10-11]報道了皮膚瘙癢的發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.17,I2=40%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的皮膚瘙癢發生率24.1%（38/158）,與PCIA的皮膚瘙癢發生率18.4%（29/158）比較,差異無統計學意義[OR=1.95,95%CI（0.96,3.96）,P=0.06]（圖5）。②頭暈發生率:有4個研究[4,6,8,10]報道了頭暈的發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.47,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的頭暈發生率13.3%（18/135）,與PCIA的頭暈發生率35.9%（51/142）比較,差異有統計學意義[OR=0.19,95%CI（0.09,0.41）,P＜0.0001]（圖5）。③尿潴留發生率:有2個研究[6,7]報道了尿潴留發生率,各研究間無統計學異質性（P=0.45,I2=0%）,故采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的尿潴留發生率22.9%（16/70）,與PCIA的尿潴留發生率2.9%（2/70）比較,差異有統計學意義[OR=8.26,95%CI（2.08, 32.73）,P=0.003],（圖5）。④呼吸抑制發生率:有6個研究[4,6-8,10-11]報道了呼吸抑制的發生率,各研究結果顯示均未出現呼吸抑制。

2.4.8 總體滿意度:有3個研究[4,10-11]比較了總體滿意度,各研究均將滿意度分成4或5級,將所分級別告知另一評價員,而具體的研究結果其并不知曉,請他將總體滿意度分成簡單的滿意或不滿意兩個級別。各研究結果間無統計學異質性（P=0.70,I2=0%）,采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示PCEA的總體滿意度93.3%（84/90）,與PCIA的總體滿意度88.7%（86/97）比較,差異無統計學意義[OR=1.66,95%CI（0.60,4.61）,P=0.33]（圖5）。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學質量小結

本系統評價納入9個剖宮產術后使用硬膜外和靜脈自控鎮痛的研究,共包括516例患者,均有明確的納入、排除標準,其中1個研究詳細描述了隨機方法、正確使用了分配隱藏、雙盲法,2個研究報道了數據退出情況,其他研究僅提及隨機,未描述具體的隨機方法、未使用分配隱藏和盲法、也未報道有無失訪病例。因本系統評價納入的文獻均評為偏倚風險不確定,多數有中、高度偏倚,方法學質量評價表明其代表性不高,其結論的可信程度可能會受到影響。

3.2 結果分析

本研究結果顯示,剖宮產術后不論是應用PCEA,還是PCIA,均可獲得滿意的鎮痛效果,而且在不良反應的發生率方面除頭暈、尿潴留差異有統計學意義,其他均無統計學意義；而對于術后鎮靜,Meta分析結果顯示兩組鎮靜效果差異有統計學意義,PCIA組優于PCEA組,但均未出現過度鎮靜和呼吸抑制等不良反應。故兩種鎮痛方法均可安全有效的用于臨床。

良好的鎮痛能降低產婦術后的應激反應,消除因疼痛導致的緊張不安、焦慮等不良情緒,從而更有利于剖宮產術后產婦下丘腦—垂體—靶腺軸的調節,促進血清泌乳素的分泌,增加產婦的泌乳量[11]。納入的2個研究（王政、王錦卓）測定了兩組鎮痛效果相同時的血漿泌乳素濃度和初乳時間,Meta分析顯示兩組血漿泌乳素濃度和初乳時間差異無統計學意義。研究證明鎮痛方式的不同并不會影響產婦的乳汁分泌。

3.3 本研究的局限性及對未來研究的啟示

本研究可能存在發表偏倚:①檢索時僅納入了中英文發表的研究,可能存在文獻收錄不全；②產生陽性結果的臨床試驗較陰性結果更容易被發表,因此不能排除存在發表偏倚的可能性。論證時有些指標存在異質性,所以采用了隨機效應模型進行Meta分析,這在一定程度上影響了結果的論證強度。建議今后開展更多大規模、高質量的隨機對照試驗來驗證本研究的有效性與安全性。

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Effects of Patient-controlled Epidural Analgesia and Patient Controlled Intravenous Analgesia after Cesarean Section: A Systematic Review

CHEN Lin,ZHENG Yan-ping,XIONG Ping
(Department of Anesthesiology, The Third Hospital of Nanchang, Nanchang 330009, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and adverse effect of patient controlled epidural analgesia(PCEA) and patient controlled intravenous analgesia(PCIA) after cesarean section.MethodsSuch databases as Cochrane Library, Embase, PubMed, CNKI, CBM ,VIP and WanFang were searched to identify randomized controlled trials (RCT) about the effects of patient-controlled epidural analgesia and patient controlled intravenous analgesia after cesarean section published from the date of establishment to September 2013. The methodological quality of the included RCTs was assessed and the data was extracted according to the Cochrane Handbook, and then the meta-analyses were conducted by using RevMan 5.2 software.ResultsNine RCTs involving 516 patients were included. The results of meta-analyses showed that there were no significant differences in postoperative analgesia at the hour-points of 4th, 8th, 12th, 24th and 48th hours after operation, but there were significant differences in postoperative sedation at the hour-points of 12th, 24th hours after operation. There were no significant differences in plasma prolactin concentration and the colostrum secretion in the two groups on the same analgesia effects. There were significant differences in the incidence of urinary retention and drowsiness, there were no also significant differences in the other side effects.ConclusionBoth patient-controlled epidural analgesia and patientcontrolled intravenous analgesia have the same clinical effects. Compared with patient-controlled epidural analgesia, patient-controlled intravenous analgesia has fewer side effects. At the same time, it make patient early ambulation. But because of the low quality and small sample size of the included studies, more welldesigned, large scale, randomized controlled trials are needed.

Cesarean Section; Epidural analgesia; Patient-controlled Intravenous analgesia; Randomized controlled trial; Systematic review

R719.8

B

1671-8194（2014）25-0064-05