基于醫療聯合體的基層醫療服務體系存在問題探究— 以山東省為例

李靜麗，甄天民，趙 芳，谷景亮，竇偉潔，馬 霞，韓志琰，溫 楠

（山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

● 衛生改革 ●

基于醫療聯合體的基層醫療服務體系存在問題探究— 以山東省為例

李靜麗，甄天民，趙 芳，谷景亮，竇偉潔，馬 霞，韓志琰，溫 楠

（山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062）

[目的]優化和調整衛生資源結構和布局，探索建立醫療聯合體，建立上下聯動的協同機制，健全分級診療、雙向轉診制度研究，改善城鄉居民就醫環境和質量。[方法]采用問卷調查法，面向山東全省17地（市）基層醫療衛生機構展開分層抽樣調研，共發放問卷1000份，回收有效問卷942份。[結果]接受調查醫療機構中，一級醫院數量占39.70%，二級醫院54.25%，三級醫院6.05%；鄉（鎮）村一體化實行中，人員、設備、行政、業務統一調配和管理的比例分別為54.46%、37.58%、57.75%、55.94%，藥品采購、財務支出、工資發放、養老保險統一的比例分別為69.32%、32.38%、36.20%、24.84%；合作單位級別中，縣級以上醫療機構占據66.51%，縣級醫療機構占據22.07%，鄉鎮衛生院占據9.70%，村衛生室占據1.72%。[結論]醫聯體在實踐中存在三級醫院數量過少，統一運作中仍有體制弊端，基層醫療機構合作機會不足，優質資源難以分層共享等問題。

醫療聯合體；基層醫療服務體系；存在問題

隨著基本醫療保障體系的不斷完善和醫改的逐步深入，國家對基層醫療衛生機構的投入使其軟硬件設施得到很大改善，2009-2011年國家向基層醫療總投資為1000億元。國家對基層醫療衛生機構報銷傾斜制度的實施，使得居民的就診需求和疾病負擔能力得到有效提升。但2011年到基層醫療機構就醫的患者僅占全年就醫患者的24.68%，基層醫療機構的整體接診能力基本沒有提升。一方面是縣級醫院、城市三甲醫院快速發展，另一方面是鄉鎮衛生院整體接診能力基本沒有提高，甚至有下滑的趨勢。因此提升基層醫療服務能力，強化基層衛生資源配置，探索建立醫療聯合體，事關醫改全局。

本研究旨在通過規范性研究，從基層醫療衛生系統運營現況分析著手，診斷目前基層醫療衛生體系的主要問題和根源分析，主要目標是優化和調整衛生資源結構和布局，探索建立醫療聯合體，建立上下聯動的協同機制，合理配置醫療資源，提升基層醫療機構能力，改善城鄉居民就醫環境和質量，緩解“看病難、看病貴”問題。

1 醫療聯合體研究概述

1.1 醫療聯合體的概念

區域醫療聯合體是新一輪醫改中整體提高區域醫療衛生服務水平的一項探索性舉措，將一定區域內的醫療資源整合在一起，其目標是在一定的區域范圍內，以二、三級醫院為龍頭，聯合基層醫療衛生機構，立足社區或鄉鎮衛生院實現橫向或縱向醫療資源整合[1]。其目的是引導患者分層次就醫，推動醫療資源縱向流動，提升基層醫療衛生機構的服務能力，化解看病難的難題；并促成公立醫院和基層醫療衛生機構的合理分工，促進分級醫療、雙向轉診形成，控制醫藥費用，化解看病貴的問題[2]。

1.2 醫療聯合體的興起與發展

醫療聯合體這一提法早在20世紀80年代改革開放初期就已經產生[4]。改革開放后，醫療機構為了增加市場競爭力而進行資源重組[5]，建立集團化運行方式的醫療聯合體，也稱作“醫院集團”或“醫院聯盟”等[6]。2009年新醫改實施以來，各地也開始積極探索醫療聯合體的試行，形式更加豐富，層次更加深入，涵蓋面也更加廣泛[7]。在本世紀之初，上海、北京便已開始嘗試推進“醫療聯合體”。2011年后，全國各地開始運作由三級醫院聯合二級醫院以及社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構的醫療聯合體的協作模式[8]。2011年以來，上海先后啟動“瑞金——盧灣醫聯體”、“新華——崇明醫聯體”、“閔行醫聯體”、“靜安區醫聯體”、“長寧區醫聯體”等數十個醫聯體；緊接著，浙江省溫州市，河南省鄭州市，北京市，山東省濟寧市，湖北省武漢市，重慶市，山西省等多個省市都先后開始試水醫療聯合體[9]。

2 山東省基層醫療服務體系現狀調研分析

2.1 數據來源

本次調研面向山東全省基層醫療衛生機構展開，通過對山東省17地（市）基層醫療衛生機構采取的分層抽樣調研，針對婦產科、骨科、心內科、神經內科、眼科、兒科、針灸推拿科等各個科室，共發放調查問卷1000份，回收有效問卷942份，有效問卷回收比例為94.2%，符合抽樣調查的基本原理。有關山東省基層醫療服務聯合體的基本情況見表1。

2.2 服務體系現狀分析

在參與調查的基層醫療衛生機構中，縣級醫院數量最多，占53.18%；鄉鎮衛生院次之，占33.65%；社區衛生服務中心占13.16%。

從單位級別來看，一級甲等和一級乙等醫療機構共占39.70%，所占比例較大；二級甲等和二級乙等醫療機構數量最多，所占比例最大，占54.24%；三級甲等和三級乙等醫療機構所占比例最小，僅有6.05%。結果顯示：山東省當前醫療衛生服務機構級別的分布現狀，在基層醫療機構中，大多以一級和二級醫療機構居多，三級甲等和三級乙等醫院數量過少，見圖1。

在參與調查的基層醫療衛生機構中，已經實行縣鄉一體化管理或建立起區域醫療合作的比例占74.95%，已經實行鄉（鎮）村衛生組織一體化管理的占79.41%，說明在當前階段，縣鄉一體化或鄉（鎮）村衛生組織一體化管理的普及性較高；已實行一體化管理的內容中，人員統一調配、行政統一領導、業務統一管理、統一藥品采購的比例均超過50%，設備調配、財務支出、工資發放、養老保險的統一方面比例則相對較低，見圖2。

在參與調查單位中，有67.83%的單位有穩定的業務合作關系單位，32.17%的單位則沒有。其中，合作單位級別中，縣級以上醫療機構比例為66.51%，縣級醫療機構比例為22.07%，鄉鎮衛生院和村衛生室的比例則分別為9.70%和1.72%。可以看出，縣級以上醫療機構更容易達成業務與合作關系，也更容易被基層醫療機構吸引，成為其穩定的合作關系伙伴，見圖3。

在醫療保險定點機構中，新農合定點機構的比例為44.41%，其次是城鎮職工基本醫療保險占27.94%，城鎮居民基本醫療保險占27.03%。新農合定點機構數量最多，這與我國國情密切相關，在城鎮化持續推進的今天，當前農業戶籍人口比例仍高達72.4%，非農戶籍人口比例僅為27.6%，有相當大群體的農業戶籍人口仍生活在農村或在外就業但沒有城鎮戶籍，要維護這一數量龐大的群體的身體健康，使他們享受到盡可能完善的醫療保障，仍需要新型農村合作醫療的繼續推進，見圖4。

在參與調查的單位中，72.72%的醫療單位已有規范化的縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室、社區衛生服務中心站之間雙向轉診政策或制度，并有84.08%的單位已經建立了醫院信息網絡管理系統。

3 山東省基層醫療服務體系存在的問題

3.1 醫聯體中三級醫院數量過少

從調研數據中可以明顯看出，絕大多數基層醫療衛生機構級別僅是一級甲等或者一級乙等；二級醫院所占比例還不夠高；三級醫院比例還很少，僅有4.98%，能夠起到牽頭作用的三級醫院數量過少，在組建縱向區域醫療聯合體的過程當中，就很難發揮優質資源的共享作用。基礎設施落后、基層衛生技術人才匱乏、農民缺乏醫療保障制度、基層衛生管理體制改革滯后等因素也在很大程度上限制了醫療聯合體的作用發揮。

3.2 統一運作中存在體制弊端

在鄉（鎮）村一體化管理的內容方面，無論是從人員調配、設備調配、行政調配方面，還是從藥品采購、財務支出、工資發放等方面，都存在比例過低的現象，沒有一個有效的辦法來進行統一的運作，醫療聯合體內部也缺乏有效的行政管理手段和權威性，易造成機構混亂，管理結構松散，運行不暢。另一方面，聯合體內的各級醫療機構各自為政，機構之間缺乏明確的分工，醫療資源的優化配置和醫療功能的結構調整作用就很難在最大程度上發揮出來，信息和業務整合也尚需時日。

3.3 優質資源難以分層共享

超過60%的醫療衛生機構已實現了縣鄉一體化管理或建立起區域醫療合作，并且有穩定的業務合作關系單位，且合作單位級別大多在縣級及以上。但仍存在沒有發揮應有作用、沒有做到優質資源共享的問題，基層醫療機構與上級醫院機構對接能力不足，對下轉患者的接納能力不夠。此外，更明顯的矛盾在于，居民對醫療聯合體的認識不足，有病需要就醫時，沒有選擇就近首診，對鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心不信賴，仍是非理性地選擇縣級及以上醫療機構，造成鄉鎮衛生院和村衛生室、社區衛生服務中心仍是“門庭冷落車馬稀”。在雙向轉診的實施過程中，向上一級醫療機構轉診的比率較大，而當恢復期可以向下轉診的時候，許多患者不愿意轉院，造成上級醫院病床緊張，而下級醫療機構大量病房閑置，對醫療資源造成浪費。

3.4 醫院信息網絡系統未完全發揮作用

在參與調查的基層醫療衛生服務機構中，絕大多數醫院信息網絡系統已建成，覆蓋面也已超過80%，但在實際過程中醫院信息網絡系統并沒有真正發揮其作用，沒有做到在醫療聯合體內各級系統共享電子病歷和電子健康檔案，也沒有充分利用好這一區域化衛生信息服務平臺。待到病人入院需要轉院或向上轉診時，仍需再次進行檢查診斷，使入院手續繁雜，延遲了疾病救治時間，對醫療資源造成極大浪費，也加重了病人的經濟負擔。

表1 山東省基層醫療衛生服務機構基本情況

圖1 單位級別

圖2 鄉（鎮）村衛生組織一體化內容

圖3 合作單位級別

圖4 醫療保險定點機構

醫療體制的改革需要創新性的醫療機制作為制度變革的條件，研究所闡述的基于醫療聯合體的基層醫療服務體系構建是適應現階段國家醫療體制改革的一個可行性模式。山東省在建設醫療聯合體方面還有著很長的路要走，具體到每一個環節無一不考驗著醫療系統管理者和工作者的改革魄力。在現階段，著重要解決的是構建醫療聯合體中核心的三甲醫院的資源配置方式，力求讓優質的醫療資源能夠覆蓋基層醫療衛生機構，實現優質醫療資源的優化配置，搭配完善的信息管理網絡，必定會使醫療聯合體系的發展步入一個新的臺階，實現醫療水平的整體跨越式提升。

[1] 岳公正,潘 虎,左春玲.管理型醫療運行機制特征與案例分析—鎮江案例分析[J].北方經濟,2006,(2):39-41.

[2] 郝勛冕,劉春霖.區域醫療聯合體:深化醫改新趨勢困局猶存待破解[J].中國民康醫學,2013,(09):1-3.

[3] 劉 謙,代 濤,王小萬,等.我國醫院與社區衛生資源互動整合模式與政策研究[J].中華醫院管理雜志,2007,23(10):688-692.

[4] 楊選杰,劉悅平.醫療聯合體的調查分析[J].中國衛生經濟,1985,4(11):6-8.

[5] 蘆 煒,梁 鴻.如何構建醫療聯合體:組織模式?利益機制和服務內容[J].中國衛生政策研究,2013,(12):6-11.

[6] 梁 鴻,蘆 煒,姜 寧,等.推進全科醫師家庭責任制的醫療聯合體協同服務機制案例分析[J].中國衛生政策研究,2013,6(2):19-25.

[7] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究,2013,6(7):28-32.

[8] 葛 敏,江 萍,趙曉鳴,等.上海市長寧區構建區域醫療聯合體的制度設計[J].中國衛生政策研究,2013,(12):12-18.

[9] 郝勛冕,劉春霖.區域醫療聯合體:深化醫改新趨勢困局猶存待破解[J].中國民康醫學,2013,(9):1-3.

（本文編輯：張永光）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0747-05

2014-07-22

基于醫療聯合體的山東省基層醫療服務體系研究（項目編號：2013rk03021）；山東省基本公共衛生服務體系可持續發展戰

略創新研究（項目編號：2013RZC03002）；通過縣鄉一體化管理增強基層衛生組織服務能力建設政策研究（項目編號：2013rk03022）

李靜麗（1986-），女，山東威海人，碩士，研究實習員，主要從事衛生政策、信息用戶與服務、醫學信息學方面的研究。

甄天民（1963-），男，山東聊城人，研究生學歷，研究員，主要從事預防醫學、衛生政策方面的研究。