新型農村合作醫療制度下農村居民門診就醫行為分析

唐立健

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 210029）

● 新型農村合作醫療 ●

新型農村合作醫療制度下農村居民門診就醫行為分析

唐立健

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 210029）

[目的]分析新型農村合作醫療制度下農村居民的門診就醫行為，發現問題并提出解決對策。[方法]應用χ2檢驗和有序logistic回歸模型對參合農民的就醫行為進行統計分析。[結果]55.82%的農村居民生病后選擇找醫生看?。辉诰驮\的患者中，選擇村衛生室和鄉鎮衛生院的比例占86.16%，其最主要原因是距離近和方便；學歷較高和非農業勞動者患病后更傾向于選擇較高級別的醫療機構就診。[結論]應適當提高門診的補償水平，逐步拓寬門診的補償范圍，加強對農村衛生機構的建設。

新型農村合作醫療；門診；就醫行為

為提高農民健康水平，2003年開始運行新型農村合作醫療制度（簡稱新農合制度），截至2012年底，全國參加新農合人數為8.05億人，參合率達98.26%[1]。目前新農合制度主要采取“保大兼保小、以保大為主”的模式，對門診實施補償使更多的參合農民生病后能夠從新農合中受益，大大提高了農民參加新農合的積極性[2]。近年來，新農合籌資標準不斷提高，門診補償方案也在不斷調整，各個地區之間呈現出不同特點。筆者以江蘇省3個地區為例，分析新農合制度下農村居民門診就醫行為的特點，發現問題并提出解決對策，以有效保障廣大農民的健康權益。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2012年從江蘇省根據經濟水平高、中、低分別選取1個區市（縣級市），每個區市根據經濟水平較好、較差分別選取2個鄉鎮，每個鄉鎮隨機抽取3個村，每村調查約40戶家庭，共計調查參合家庭1610戶，家庭成員總計4701人，其中參合人員兩周患病1441人次。

1.2 研究方法

應用χ2檢驗和有序logistic回歸模型對參合患者的就醫行為進行統計分析，數據處理通過SPSS 16.0統計軟件完成，率和比的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 新農合門診補償方案

3個地區在門診補償上均采用門診統籌的補償模式，補償標準上有所差異。A市針對村衛生室和鄉鎮醫院門診費用的報銷比例為25%，實行總量控制，并規定每日限報一次。B區針對村衛生室和鄉鎮醫院門診費用的報銷比例分別為30%和20%，每人每日補償限20元，每人全年門診費用可報銷100元。C區對村衛生室和鄉鎮醫院門診費用的報銷比例為30%，年度門診補償總額封頂線為400元，同時對于區醫院門診的臨床醫學檢查項目也可報銷部分費用，補償標準為40%。

2.2 農村居民門診就醫情況

2.2.1 農村居民兩周患病治療情況

從兩周患病治療情況來看，超過一半的被調查農村居民生病后選擇找醫生看病，未進行治療的比例僅有6.06%。三地區被調查農村居民生病后采取的治療差異有統計學意義（χ2=23.0，P＜0.001），其中B區被調查農村居民患病后進行自我醫療的比例相對較高，而C區被調查農村居民患病后找醫生看病的比例更高一些（見表1）。進一步調查未治療原因，結果顯示：第一位原因是自感病輕，其次為經濟困難。三地區被調查農村居民患病后未治療的原因構差異無統計學意義（χ2=1.539，P＞0.05），見表2。

2.2.2 農村居民兩周患病就診機構選擇及其影響因素

根據調查結果顯示，在選擇找醫生看病的兩周患病人群中，58.86%的農村患者選擇村衛生室就診，選擇鄉鎮衛生院就診的比例為27.30%，而選擇區（市）級及以上醫院的比例總計占13.84%。應用有序logistic回歸模型分析被調查農村居民兩周患病就診機構選擇的影響因素。統計結果顯示，文化程度、職業和所在地區對于被調查農村居民兩周患病就診機構的選擇具有顯著性影響。其中，與低學歷人群相比較，學歷在高中及以上的被調查農村居民患病后更傾向于選擇較高級別的衛生機構；與農業勞動者相比較，非農業勞動者患病后選擇到較高級別醫療機構就診的比例更高一些；與A市比較，C區的被調查農村居民生病后更傾向于到較低級別的衛生機構就診，見表3。

表1 被調查農村居民兩周患病治療情況 n（%）

表2 被調查農村居民兩周患病未治療的主要原因 n（%）

表3 被調查農村居民兩周患病就診機構選擇的多因素分析

2.2.3 農村居民選擇就診機構的原因

根據居民調查結果顯示，被調查農村居民在選擇就診機構的原因上，距離近和方便居第一位，技術水平高和收費合理分別居第二和第三位。從各級衛生機構的選擇原因來看，被調查農村居民選擇村衛生室和鄉鎮衛生院就診的最主要原因是距離近和方便；而選擇區（市）級及以上醫院就診的第一位原因是技術水平高，見表4。

表4 被調查農村居民患病選擇就診機構的原因構成

3 討論與建議

3.1 應適當提高門診的補償水平

根據調查結果顯示，農村居民生病后未就醫的比例仍然很高，其中大部分居民采用自主醫療的方式，同時有的農村患者明確表示未治療的主要原因是經濟困難。各地區在制定新農合補償方案時，通常將門診補償比例制定的比較低，大大低于住院補償標準，雖然符合新農合制度以大病統籌為主的基本原則，但農村居民日常疾病醫療支出比較高，過低的門診補償，難以起到有效緩解其看病經濟壓力的作用[3]。實踐經驗證明，真正影響農民健康水平的是常見病和多發病，對“小病”進行及時干預的健康效果往往要高于“大病”[4]。通過3個調查地區比較，在較高水平的門診補償下，農村居民生病后到衛生機構就醫的比例要更高一些。因此，應加大對門診醫療費用的補償力度，適當提高門診補償比例和封頂線，使農村居民在需要的情況下能夠積極利用衛生服務，避免“小病拖成大病”。

3.2 逐步拓寬門診的補償范圍

目前大部分地區新農合只針對村鎮級衛生機構的門診費用給予一定補償。但基層衛生機構醫療條件和服務能力較差，難以滿足農村居民的衛生服務需求[5]。而區（市）級醫院門診費用較高的同時又不能報銷，這使得經濟上比較困難的一些農村居民生病后可能會放棄治療或者采取自我醫療的方式。3個調查地區中，C區除了對村鎮級衛生機構門診費用報銷外，在區醫院的醫學檢查項目也減免部分費用，這大大降低了農村居民門診就醫的醫療負擔。同時根據調查結果顯示，這一舉措并未導致農村居民生病后涌向大醫院就診；相反，C區被調查農村居民患病后到基層衛生機構就診的比例更高一些。因此，隨著新農合籌資水平的提高，應適當拓寬新農合門診補償范圍，可將區（市）級醫院的一些特殊門診項目也納入到補償范疇內，如醫學檢查、中醫治療等。3.3 加強農村衛生機構建設，促使參合農民基層就醫

根據3個地區調查結果，在就診人群中，86.16%的居民選擇到村鎮級衛生機構就診，其最主要原因是距離近和方便；13.84%的居民選擇到區（市）級及以上醫院就診，其主要原因是技術水平高，其次為設備條件好和藥品豐富。其中，學歷較高和非農業勞動者生病后更傾向于選擇較高層次的醫療機構就診。為引導農村居民合理就醫，促使他們“首診在基層”，必須加強對農村衛生機構的建設，提高其服務能力和水平。具體措施主要包括：政府加大資金投入，改善農村衛生機構就診環境和硬件設施；通過定向培養和對口支援，提高農村衛生人員的整體素質[6]；建立綜合醫院與基層衛生機構上下聯動與分工協作機制，有效實施技術扶持、人員培訓、雙向轉診等[7]。同時，根據農村居民的用藥需求，適當增加農村衛生機構基本藥物配備的種類和數量，并嚴格控制好藥品質量[8]。

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.2013中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2013.

[2] 戴 苡,沈 清,劉盼盼,等.浙江省2003-2010年新型農村合作醫療門診補償情況分析[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(1):10-12.

[3] 孫淑敏．西北低收入地區新型農村合作醫療運行現狀研究——以一個國家級貧困縣為例[J].衛生經濟研究，2009,(7):32-33.

[4] 宋梅玉.農村社區衛生服務可持續發展研究[J].衛生經濟研究,2007,(4):27-30.

[5] 孫 群.提高新型農村合作醫療保障水平的思考——以安徽省為例[J].衛生軟科學,2011,25(10):672-675.

[6] 蔡 濱,張 瑩,柏 雪,等.新農合視角下完善基層醫療衛生服務體系中的政府責任[J].衛生軟科學,2011,25(8): 532-534.

[7] 陸 琳,馬 進. 公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制研究及政策建議[J].中國醫院管理,2011,31(11):17-19.

[8] 孟宏偉,尹文強,黃冬梅,等.實施基本藥物制度對基層醫療衛生機構的影響及政策建議[J].中國醫院,2012,16(2):42-44.

（本文編輯：鄒 鈺）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0759-03

2014-08-25

江蘇省高校哲學社會科學研究基金項目（2010SJB840011）

唐立健（1976-）,女，河北唐山人，碩士，講師，主要從事衛生事業管理研究。