四川省縣級公立醫院藥事服務費收取標準初探

廣冬梅，鄭小華，胡錦梁，李勤瑤，余井權，廣 章

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.四川省人民醫院，四川 成都 610072；3.成都醫學院，四川 成都 610500）

● 醫院管理 ●

四川省縣級公立醫院藥事服務費收取標準初探

廣冬梅1，鄭小華2，胡錦梁2，李勤瑤1，余井權1，廣 章3

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610072；2.四川省人民醫院，四川 成都 610072；3.成都醫學院，四川 成都 610500）

[目的]基于取消藥品加成的假設，測算不同經濟地區縣級公立醫院藥事服務費的收取標準，為新一輪公立醫院改革方案提供參考依據。[方法]文獻分析法、問卷調查法、訪談法和損失平移法。[結果與結論] 以藥養醫現象仍突出。實施藥事服務費能改變醫院財務收支結構，更能體現醫生的勞動價值。不同經濟地區藥事服務費收取標準存在差異，測算結果與國內研究結果基本一致，具有一定的合理性。

藥事服務費；收取標準；縣級公立醫院；損失平移法；藥品加成

如何保證公立醫院的公益性回歸是目前公立醫院補償機制改革的一項重點。國家新醫改方案明確提出公立醫院的補償途徑由原來的服務收費、藥品加成收入及財政補助三渠道改為服務收費和財政補助兩渠道，服務收費由價格政策和醫療保險政策來調整，對于取消藥品加成合理收入給醫院帶來的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決[1～2]。

目前研究發現，我國對取消藥品加成收入后增設的藥事服務費的收取方式和收取標準尚無統一定論。藥事服務費在國外已實施多年，但由于各國醫藥體制的差異，特別是在國外醫藥分業的情況下，藥事服務費的測算相對簡單，因此我國不能完全照搬國外的測算方法進行測算，更不能以國外的標準作為我國藥事服務實施的依據[3]。在國內，大部分學者運用完全成本法或作業成本法對藥事服務成本開展測算，但是我國大多數公立醫院對醫療服務收入與支出沒有全面系統的成本核算，其測算的準確性難度加大[4]。

因此，本研究通過了解四川省縣級公立醫院的基本狀況及藥品收支情況，基于取消藥品加成后的假設，采用損失平移法測算四川省不同經濟地區縣級公立醫院藥事服務費的收取標準，這對于四川省縣級公立醫院的健康持續發展將起到重要指導作用，同時也關系到人民群眾的基本醫療需求能否得到保障，對提高人民群眾健康水平具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象

采用分層抽樣方法選擇調查區域和調查醫院。按照全省地市州經濟發展水平與開展醫改的代表性，選擇三類地區的代表市州即成都市、南充市、涼山州作為調研地區。采用問卷調查的方式收集了67個（成都28個、南充24個、涼山15個）縣級公立醫院2011年的基礎資料，采用面對面訪談的方式收集了9個（成都3個、南充3個、涼山3個）縣級公立醫院的訪談資料。

1.2 藥事服務費測算方法

采用均數等描述性分析方法比較成都、南充、涼山三市州縣級公立醫院的基本情況及藥品收支狀況。

基于北京市醫改辦專家介紹醫事服務費的測算原則是不影響醫院的收入[5]和張崖冰等用藥品加成目標值測算藥事服務費的收取標準[6]的研究，本文采用損失平移法（即損失多少補多少的原則）測算成都、南充、涼山縣級公立醫院取消藥品加成帶來的虧損需要藥事服務費補償的水平，這在公立醫院取消藥品加成初期是合理的，也是容易推行的。其次，鑒于如今我國公立醫院管理體制下，藥事服務費門診按人次收取、住院按床日收取的簡便及可行性，以及這種收費方式可以避免按藥品種類或按藥品金額收取藥事服務費而導致藥品的誘導需求和不合理用藥現象[7]，本文藥事服務費收取方式采用門診按人次收取、住院按床日收取。

2 結果

2.1 調查樣本醫院基本情況

縣級公立醫院的人員規模、床位配置和固定資產總額隨經濟發展水平增高而增高，成都各項指標依次大于南充和涼山。成都和涼山縣級公立醫院的實際開放床位數大于編制床位數，說明其存在加床現象，南充縣級公立醫院實際開放床位數小于編制床位數，詳見表1。

表1 不同地區縣級公立醫院院均基本情況

2.2 服務提供情況

醫院的服務可以分為門診（包括急診）和住院兩個部分。經驗分析，根據醫生的工作量可以簡單地將一個住院日當成三個門診人次，以此測算出來各個地區縣級公立醫院的服務提供量，詳見表2。成都縣級公立醫院的門急診人次、住院量依次大于南充和涼山，其次成都、南充、涼山三個地區平均每家醫院住院床日轉化的門診當量均大于門急診量，說明醫生大多數的時間用在病房。

表2 不同地區縣級公立醫院院均服務提供情況

2.3 藥品收支情況

三個地區藥品收支平衡大于零，說明其處于盈利狀態，南充盈利比例最高。藥品收入占業務收入的比例總體均高于40%，成都藥品收入占業務收入的比例低于南充和涼山，南充低于涼山，詳見表3。

表3 不同地區縣級公立醫院院均藥品收支情況

2.4 藥事服務費收取標準測算結果

取消藥品加成后醫院的虧損即藥品利潤，每人次藥事服務費=平均每家醫院的藥品利潤/平均每家醫院總工作量，由此可以測算出成都、南充、涼山三個地區門診每人次藥事服務費收取標準分別為4.66元、9.55元和5.15元，住院每床日藥事服務費收取標準分別為13.98元、28.65元和15.45元，可見三個地區門診、住院藥事服務費收取標準存在差別。

3 討論

3.1 醫院以藥養醫突出

通過對四川省縣級公立醫院2011年藥品收支分析發現，藥品收入占業務收入的比例仍比較大，從平均指標來看成都、南充、涼山醫院藥品收支處于盈利狀態，可見三個地區調研醫院以藥養醫的情況仍十分突出。如果取消藥品加成之后，勢必影響醫院的正常運轉，為此衛生部等五部委聯合發出的《公立醫院改革試點指導意見通知》其中提出的增設藥事服務費，其出發點是為了改變這種以藥養醫的扭曲財務結構，切斷醫院追求藥品加成利益的同時，對醫院藥事服務的合理成本進行補償，實施藥事服務費后，醫院的收支結構將發生改變，藥品收支平衡為零。

3.2 實施藥事服務費更能體現醫生的勞動價值

如果取消藥品加成后對醫院的虧損全部由政府財政投入補償，可能會導致“養人養機構”的現象，因為這種補供的方式沒有充分體現醫生技術服務的勞動價值，沒有很好的考慮醫生技術效率的問題。實施藥事服務費后，醫生為了得到更高的收入就必須提供更好的服務吸引病人就醫，通過增加診療人次來提高收入。因而采取藥事服務費這種方式不僅能很好的體現醫生技術服務的勞動價值，并且能調動醫生的工作積極性，提高工作效率。

3.3 三個地區藥事服務費收取標準存在一定差異

本文通過損失平移法測算藥事服務費收取標準，研究結果顯示成都、南充、涼山三個地區藥事服務費收取標準存在一定的差異。分析其原因可能是采用損失平移法把三類地區取消藥品加成后的虧損直接用藥事服務費補償，不同地區藥品加成比例的不同，其藥品利潤也就不同，從而導致藥事服務費收取標準存在一定的差異。3.4 藥事服務費收取標準具有一定的合理性

目前，我國不同學者對不同地區藥事服務費測算有不同的結果。本文測算結果顯示，門診每人次藥事服務費收取標準為4.66～9.55元，與吳可等對我國12個省的門診藥事服務費測算后提出每處方5～10元的收費標準基本一致[8]，與張崖冰等提出的門診藥事服務費3.21～11.42元的收費標準也基本一致[6]；住院每床日藥事服務費收取標準為13.98～28.65元，在張崖冰等提出的住院藥事服務費10.34～36.75元的收費標準范圍之內[6]，略高于劉利群等提出的10～20元的收費標準[9]。本文研究結果與國內多位學者提出的藥事服務費收取標準基本一致，可見本文提出的四川省縣級公立醫院藥事服務費門診4.66～9.55元的收取標準、住院13.98～28.65元的收取標準，具有一定的合理性。

4 小結

收取藥事服務費是醫藥行業發展的產物，也是對相關技術人員技術價值的體現。在現階段中國醫藥體制下，推行藥事服務費是一個必要趨勢。本研究采用損失平移法對四川省不同經濟地區藥事服務費收取標準進行測算，為新一輪醫改方案“取消藥品加成，增設藥事服務費”提供更明確的參考意見。

[1] 王 丹,林慶賢,李淮勇,等.實施醫事服務費對某三級醫院經濟運行的影響研究[J].中國醫院管理,2012,32(11):4-5.

[2] 樊俊芝,曹 莉.公立中醫醫院藥事服務費補償問題與思考[J].中國衛生經濟,2010,29(10):65-66.

[3] 張連帥.四川省公立醫院藥事服務費測算及實施策略研究[D].四川:成都中醫藥大學管理學院,2011.

[4] 張 遼.新疆省級醫院藥事服務成本測算研究—以新疆維吾爾自治區人民醫院為例[D].新疆:石子河大學醫學院,2012.

[5] 趙 亮,金昌曉,喬 杰.北京市公立醫院改革試點醫師服務費調查[J].中國醫院管理,2012,32(11):1-3.

[6] 張崖冰,張 丹,何江江,等.有關藥事服務費的定義及其測算方法探討[J].中國衛生政策研究,2011,4(1):9-13.

[7] 張連帥,胡錦梁,鄭小華,等.成都市公立醫院藥事服務開展情況調查研究[J].中國衛生事業管理,2011,(6):429-431.

[8] 楊春艷,向小曦,杜書偉.湖北省公立醫院門診藥事服務實際成本測算[J].醫學與社會,2013,26(3):7-9.

[9] 劉利群,王迪飛,張新平.藥事服務費用水平及其影響因素分析[J].醫學與社會,2009,(6):7-8.

（本文編輯：何慶節）

Primary exploration on medicine service fee charge standard in counties’ public hospitals in Sichuan province

GUANG Dong-mei1, ZHENG Xiao-hua2, HU Jin-liang2, LI Qin-yao1, YU Jing-quan1, GUANG Zhang3
(1. Chengdu Chinese Medical University, Chengdu Sichuan 610072, China; 2. The People’s Hospital Of Sichuan, Chengdu Sichuan 610072, China; 3. Chengdu Medical University, Chengdu Sichuan 610500, China)

ObjectiveCalculates medicine service fee charge standard in different economic counties’ public hospitals based on the hypothesis of cancel drug price addition. So as to provide reference frame for new round public hospitals reform plan. MethodsThe investigation is by document analysis, queationnire, interviewing and damage translation method.Resultsand Conclusions The phenomenon of covering hospital expenses with medicine revenue is still outstanding. It can change hospitals’ finance balance of payment structure that carry out medicine service fee. Incarnate the labour power value of doctors furthermore. There is difference in medicine service fee charge standard in different economic region. This calculation result is no difference with other studies and reasonability.

medicine service fee, charge standard, counties’ public hospitals, the loss translation method, drug price addition

R197.323

A

1003-2800（2014）06-0366-03

2014-01-16

四川省衛生廳科研課題“公立醫院補償標準及測算方法研究”（100522）

廣冬梅（1989-），女，四川成都人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

鄭小華（1956-），男，四川成都人，碩士，教授，主要從事社會醫學與衛生事業管理研究方面的研究。