德爾菲法在三級婦幼保健服務項目確定中的應用

王 亞，朱兆芳，王祿生，紀瑞云，劉麗娜

（1.衛生部衛生發展研究中心，北京 100191；2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇島市港務集團港口醫院，河北 秦皇島 066002）

● 婦幼衛生 ●

德爾菲法在三級婦幼保健服務項目確定中的應用

王 亞1，朱兆芳1，王祿生1，紀瑞云2，劉麗娜3

（1.衛生部衛生發展研究中心，北京 100191；2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇島市港務集團港口醫院，河北 秦皇島 066002）

根據婦幼保健機構的功能定位確定服務項目是婦幼保健機構建設和管理的重要內容。筆者采用德爾菲專家咨詢法，通過兩輪專家咨詢對婦幼保健服務的重要性打分和一輪集中討論，圍繞著婦幼保健機構的功能定位，在大保健的理念下，梳理了三級婦幼保健服務項目，重新對省、地、縣三級婦幼保健機構應該開展的服務項目進行界定。

德爾菲法；婦幼保健機構；服務項目

德爾菲法又名專家意見法或專家函詢調查法，核心是運用重復的問卷調查過程去獲得群組專家對某個特定問題的態度、意愿和預測等，通過構造團隊溝通流程，有效地進行決策分析、解決問題[1]。德爾菲法作為一種高效省時、簡單易行的定性分析方法，在國內外公共衛生領域有著廣泛的應用。針對近年來婦幼保健機構不斷上演的“臨床和保健”之爭，解決“婦幼保健機構應該開展哪些服務”的爭議，本文采用德爾菲法，對省、市、縣各級婦幼保健機構應該開展和提供的服務項目開展專家咨詢，邀請婦幼衛生工作領域專家圍繞婦幼保健機構的功能對婦女保健服務、兒童保健服務和生殖圍產保健服務項目的重要性進行評分，對各級婦幼保健服務項目進行了界定。

1 對象與方法

本研究共邀請了21位具有至少10年以上婦幼衛生領域工作經驗的專家進行咨詢，涵蓋中央級、省級、地市級和縣級婦幼保健專家以及衛生行政部門領導。咨詢內容圍繞婦幼保健機構的功能定位和體現防治結合的特點，判斷婦幼保健機構應該開展哪些服務項目，以及與綜合醫院、基層衛生機構、社會服務業等服務項目的邊界，于2012年5-6月期間進行了兩輪專家咨詢。

1.1 咨詢專家

21位咨詢專家的組成包括：婦幼衛生行政管理人員4名、國家級婦幼保健專家5名、省婦幼保健機構院長5名、地市級婦幼保健機構院長3名以及縣區級婦幼保健機構院長3名，其基本情況見表1。咨詢專家涵蓋了管理、專家和業務人員，具有較好的代表性和制定政策的可行性。

1.2 調查內容

調查問卷圍繞婦女保健、孕產婦保健和兒童保健篩選了72個大項服務內容，見表2。請專家對服務項目與各級婦幼保健機構功能定位的緊密度進行評分，評分標準按照李克特（Likert）量表設置法分為5 個緊密等級，5分關系最緊密，1分關系最不緊密；并根據服務項目的技術高低要求，哪些服務項目應在省、市、縣婦幼保健機構分級開展，哪些應交由綜合醫院或基層衛生機構開展；問卷設置了意見欄，請專家對相應的項目提出修改意見。

1.3 分析方法

回收問卷用Excel錄入，運用SPSS 17.0軟件進行分析，結果進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 專家的可靠性

專家的可靠性主要通過專家的積極性和權威系數來反映。

2.1.1 專家積極性

專家積極性主要通過發放調查表的回收情況反映出來。本次研究共進行了兩輪問卷咨詢。第一輪發放問卷20份，回收18份，問卷回收率為90%，第二輪發放問卷20份，回收16份，問卷回收率為80%。總體來看，專家對婦幼保健機構服務項目界定的積極性較高。

2.1.2 專家權威系數

專家權威程度是對所提問問題的熟悉程度和判斷依據（即判斷的影響程度）的算數平均值，是衡量專家對所回答問題的熟悉情況和專業程度。本次專家咨詢中，第一輪專家權威系數為0.87，第二輪為0.87，兩輪基本一致。說明所選專家是業內對此類問題相對熟悉和較為權威的人士。

表1 咨詢專家基本情況表

表2 調查問卷的主要內容

2.2 專家意見集中程度

衡量專家意見集中程度是指專家對所提問問題回答的一致性。主要指標包括評分的均數、滿分比、變異系數和協調程度[2]。

2.2.1 均數

均數是專家對服務項目打分的均值，均值越大，對應的指標重要性越高。本次專家咨詢打分中，各項目第一輪的均值為3.25～4.90；第二輪為3.44～5.00。

2.2.2 滿分比

滿分比是指對服務項目重要性打分給滿分的專家占專家總數的百分比。滿分比數值越大，說明該指標給滿分的專家越多,指標越重要。第一輪所有服務項目重要性評分的滿分比在9.50%～90.50%，第二輪滿分比在6.25%～100.00%，兩次調查結果滿分比最低的項目一致，均為“運用傳統中醫方法對兒童常見健康問題進行保健指導和干預”。

2.2.3 變異系數

變異系數是專家對服務項目重要性打分的標準差和均值的比值，變異系數逐漸減小, 說明專家意見趨向集中。一般認為變異系數大于等于0.25 則認為該指標的專家意見不一致[3]。本次評分中，第一輪變異系數在0.06～0.37，第二輪變異系數在0～0.30，比第一輪變異系數有所減小。從打分情況來看，大部分服務項目的變異系數低于0.25，有個別服務項目的變異系數較大。

2.2.4 協調程度

專家意見協調程度用Kendall協調系數來表示，是計算多個等級變量相關程度的指標，即多個專家對多個服務項目重要性打分的一致性程度，取值在0～1，協調系數越大表示協調程度越好。通過χ2檢驗來判斷協調系數是否可信， 如果檢驗結果P＞0.05, 則可以認為專家意見的可信度差,如果P＜0.05, 則認為專家意見的評估可信度好,評價結果可信[4]。本次專家評分中，第一輪專家協調程度為0.186，P＜0.05，第二輪專家協調系數為0.51, P＜0.05，比第一輪有較大的提高。總體看來，第二輪專家評分的一致性較高，結果可信。

2.3 服務項目的篩選結果

根據兩輪專家打分結果，本次專家咨詢對服務項目的重要性按照均數、變異系數和滿分比三個指標進行服務項目的篩選，專家打分均數大于3.5，變異系數小于0.25，滿分比大于20%的服務項目列入婦幼保健機構開展項目[2，5，6]，并把均值大于4分的服務項目確定為基本項目，均值在 3.5～4分的服務項目確定為有條件開展項目；同時根據專家對服務項目的打分情況劃分三級婦幼保健機構職責。依據婦幼保健服務項目的特點和三級預防理論，進一步梳理和規范婦幼保健工作和服務項目，根據服務的人群、服務手段等特征，將婦幼保健服務項目劃分為一級保健、二級保健和三級保健項目。最終確定省、地、縣三級婦幼保健機構開展的一級保健服務主要包括健康咨詢、健康教育、基層指導、信息管理、教學培訓等7大類195個項具體保健服務內容；二級保健服務包括孕期疾病篩查、婦女乳腺癌、宮頸癌以及部分兒童疾病篩查等3大類67項具體服務內容；三級保健服務項目包括婦女生殖系統常見疾病的檢查和診治、兒童常見疾病、新生兒篩查出的疾病以及視力、聽力矯正等康復活動等3大類30項具體服務內容。

3 討論

3.1 “大保健“理念下的三級婦幼保健項目確定原則

按照防治結合，周期性、針對性、可及性和連續性服務的原則，確定三大保健的三級保健服務項目，包括：①孕產婦保健應根據孕前期、孕期、分娩期、產褥期等不同階段的主要健康問題，確定有針對性的如孕前檢查、孕期保健、住院分娩、產后保健等針對性服務項目；②兒童保健應根據新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前和兒童期等各個生長發育階段的主要健康問題，確定有針對性的如健康教育、咨詢、指導、篩查、診療等服務項目；③婦女保健應根據青春期、生育期、更年期等各個生理時期的主要健康問題，確定有針對性的服務項目，例如健康教育、咨詢、指導、篩查、門診或住院診療等。

3.2 婦幼保健機構三級服務項目

根據婦幼保健工作的任務，按照婦幼保健服務需要綜合運用預防、保健和治療的多種手段來增進婦女兒童的健康的特點和要求，充分運用三級預防的理念，進一步梳理和規范婦幼保健服務項目。

一級保健服務項目是指通過指導個體或群體采取某種措施來增強個體健康水平，一般不需要服藥和儀器設備，主要針對的是健康人群和亞健康人群。保健的目的在于幫助個體在未發生疾病的時期保持身體健康，防止疾病發生。此類服務項目屬于純公共產品，具有非競爭性和非排他性，婦幼保健機構以提供公共衛生服務為主，需要通過政府購買的形式免費向居民提供。住院分娩是針對健康人群提供的保健服務，是一級保健服務項目中的重要內容。隨著孕產婦分娩安全和新生兒的生命質量越來越受到關注，降消項目對農村孕產婦分娩補助以及新農合制度提高補償比例的制度推進，住院分娩正在逐步向政府補助和醫保補償的低收費和免費方向邁進。

二級保健服務項目是指針對疾病剛發生早期或潛伏期而采取的針對群體或者部分個體的干預活動。其服務目的是防止疾病發生、嚴重或擴散，是婦女兒童疾病的早期發現、早期診斷和早期治療。此類服務項目屬于準公共產品，具有正外部效應。當前一部分預防接種項目已經成為國家計劃免疫項目，一部分疾病發病后經濟負擔沉重，早期篩查成本效益好的篩查服務已經納入到國家的重大公共衛生服務項目中，實行免費提供。還有一部分篩查屬于單位或個人行為。從長遠看，二級保健服務項目可隨著國家衛生投入的增加，逐步降低個人付費水平，轉變為政府免費提供。

三級保健服務項目主要是在疾病發生之后，是借助一定的藥物或儀器設備、康復或矯正等綜合手段對個體的身體進行治療和康復，其服務目的在于幫助病人恢復其健康或部分功能。此類服務項目屬于個人產品，基本上為必需消費品，是人人患病后應該得到的醫療服務，但其具備價格彈性小、療效顯著等特點。婦幼保健機構提供的三級保健服務項目仍屬基本服務，主要針對常見病的治療和康復活動，基本由醫保購買服務。對于特需衛生服務，應根據服務能力酌情提供，或交由其他醫療機構提供。

3.3 各級婦幼保健機構服務項目界定

基本婦幼保健服務項目在省、地、縣三級婦幼保健機構原則上均應開展，但應有所側重。縣級是服務轄區內婦女兒童的主體，重點提供基本婦幼保健項目，并對基層提供指導和培訓；地市級在提供基本服務項目的基礎上，對縣級婦幼保健機構提供指導和培訓，開展婦幼保健常見急診和疑難病癥診治和處理；省級在提供基本服務項目基礎上，開展婦幼保健相關疑難重癥診治，并側重全省服務規范制定，培訓教材開發，婦幼保健學科和管理科研等；對于技術難度要求較高、風險較大的服務項目，應根據相關要求和各級婦幼保健機構服務能力和資質認證等情況按準入審批原則確定。

[1] 丁晉飛,談立峰,湯在祥,等.德爾菲法及其在公共衛生領域的應用和展望[J].環境與職業醫學,2012,29(11):727-730.

[2] 丁英鈞,李 平,王穎輝,等.基于德爾菲法的糖尿病腎病中醫辨證專家意見分析[J].中華中醫藥雜志,2010,25(10):1554-1557.

[3] 杜彩鳳,王天芳,吳秀艷,等.基于專家咨詢問卷調查的更年期綜合征常見證候要素[J].中西醫結合學報,2010,8(8):757-761.

[4] 邢 禾,何廣學.德爾菲法篩選結核病防治知識調查指標的研究與預試驗評價[J].中國健康教育,2006,22(2):91-95.

[5] 于梅子,紀 穎,唐 芹,等.應用德爾菲法構建公眾健康傳播材料篩選指標體系[J].中國健康教育,2011,(4):278-281.

[6] 沈雅芬,沈小玲,吳 欣,等.建立心血管疾病住院病人病情評估指標體系的研究[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(1): 36-39.

（本文編輯：謝碧鈺）

Application of Delphi method in determining three-level maternal and child health care services items

WANG Ya1, ZHU Zhao-fang1, WANG Lu-sheng1, JI Rui-yun2, LIU Li-na3
(1. Health Development Research Center of Public Health Ministry, Beijing 100191, China; 2. Anhui Medical University, Hefei Anhui 230032, China; 3. Harbor Hospital of Qinghuangdao Port Administrative Group, Qinghuangdao Hebei 066002, China)

It is important content of maternal and child health care institutions construction and management that confirm service items according to the functional orientation of maternal and child health care institutions. This paper takes Delphi method, to grade and concentrative discuss importance of maternal and child health care by experts consultation twice. Fix the position by the function of maternal and child health care institutions. Tease three-level maternal and child health care services items under the idea of big health care. Define maternal and child health care services items should be developed in provincials, cities’, counties’ three-level maternal and child health care institutions again. medical institutions.

Delphi method, maternal and child health care, health services items

R172

A

1003-2800（2014）06-0378-04

2014-04-24

王 亞（1983-），女，河北保定人，碩士，實習研究員，主要從事婦幼衛生政策研究。

朱兆芳（1980-），女，山東德州人，碩士，副研究員，主要從事農村衛生和婦幼衛生政策研究。