ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術后心肌再灌注的預測指標

楊萍 嚴金川 劉培晶 李璇

ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術后心肌再灌注的預測指標

楊萍 嚴金川 劉培晶 李璇

目的 評價ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）患者急診冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后心肌再灌注的預測指標。方法選擇發病12 h內接受直接PCI治療的STEMI患者176例，根據術后TIMI血流分級分為A組（TIMI 3級，灌注良好組），B組（TIMI 0－2級，灌注不良組）。采用心電圖ST段回落、心肌損傷標志物水平進行分析。結果 灌注不良組患者心電圖ST段術后1 h回落不佳；CK-MB水平B組明顯高于A組（P＜0.01），且峰值持續時間長；術后BNP水平B組明顯高于A組（P＜0.05）；術后1周B組LVEF值明顯低于A組（P＜0.05）。結論 ST段早期回落是STEMI患者急診PCI術后心肌再灌注的有效預測指標，與心肌損傷標志物水平升高一致。

心肌梗死；冠脈介入；心肌再灌注；無復流；ST-T改變

對ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者早期進行急診冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），開通罪犯血管，可有效挽救患者生命、改善預后。因此開通罪犯血管后冠脈內血流情況直接影響心肌灌注，并影響患者心功能及預后。但微栓子栓塞、心肌再灌注損傷等因素可引起心肌慢血流或無復流（無復流是指閉塞的冠狀動脈開通后，心肌組織卻無灌注的現象）。STEMI患者急診PCI中有相當比例發生無復流或慢血流，文獻報道急診PCI無復流占15%～30%［1］。此現象可導致惡性心律失常、左心室不良、心力衰竭、病死率升高等。PCI術后無復流現象預示著預后不良［2］。因此，探討急診PCI術后心肌再灌注的臨床預測指標意義重大。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2010年8月至2013年8月我院收治的急診接受PCI術治療的STEMI患者176例，其中男124例，女52例，年齡39～75歲，平均（56± 12）歲。所有病例的診斷均符合世界衛生組織制定的STEMI診斷標準：發病12 h內；持續胸痛≥30 min；心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高≥0.1 mV；肌鈣蛋白I（cTn I）陽性；血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高達正常值2倍以上。所選擇病例對象同時符合以下條件：年齡≤75歲；既往無心肌梗死及PCI治療史；排除影響ST段變化的因素，包括束支傳導阻滯，預激綜合征和起搏心電圖，嚴重肝、腎功能不全，血液系統性疾病，末端動脈顯示不清，心源性休克，左主干病變。發病后12 h內對所有患者罪犯血管均行急診PCI術。

1.2 方法

詳細記錄患者一般資料、病史、體格檢查資料和實驗室檢查結果，所有患者術前頓服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷（波立維）300 mg，術后冠心病2級藥物規范治療。按照罪犯血管PCI術后冠狀動脈造影TIMI血流分級，將176例患者分為兩組，A組為灌注良好組：冠狀動脈血流達到TIMI 3級，共145例；B組為灌注不良組：包括慢血流（TIMI≤2級）及無復流（TIMI為0級），共31例。

1.3 觀察指標

①通過冠脈造影直接觀察PCI術后冠脈內血流充盈和排空情況，行TIMI分級。②心電圖描記與測量：術前抬高的ST段于術后1 h內回落程度，甚至進一步抬高以及出現新的Q波。③心肌損傷標志物及BNP的測定：檢測入院時即刻及術后48 h至72 h cTnI、CK-MB及BNP值各2次。④超聲心動圖（UCG）術前床邊急診測定LVEF，術后7～10 d復查LVEF以評價心功能。⑤胸痛癥狀不緩解和／或出現低血壓、休克、心臟傳導阻滯及心室顫動等臨床表現。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，用百分率或例數表示；計量資料以ˉx±s表示；組間比較采用方差分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓及高血脂等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而糖尿病患者B組明顯多于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Com parison of general information betw een the two groups

2.2 心電圖描記與測量

心電圖示術前抬高的ST段于術后1 h內回落≥50%，提示微循環灌注良好；共139例。而ST段回落＜50%提示灌注不良；回落＜30%，甚至進一步抬高以及出現新的Q波，則提示發生無復流現象。灌注不良及無復流組共37例。

2.3 心肌損傷標志物及BNP的測定

兩組患者術前、術后cTnI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術前CK-MB及BNP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后CK-MB及BNP水平B組明顯高于A組（P＜0.05，P＜0.01），見表2，且CK-MB峰值延遲。

2.4 超聲心動圖測定LVEF值

UCG結果：術前A組LVEF平均值為（54±9）%，B組LVEF平均值為（56±10）%，2組患者LVEF值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周A組LVEF平均值為（55±8）%，B組LVEF平均值為（50±10）%，顯示B組LVEF值明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組間術前、術后CK-MB、BNP及LVEF值比較Tab.2 Com parison of CK-MB，BNP and LVEF values between the two groups before and after PCI

3 討論

無復流現象作為急診PCI的一種并發癥，使住院死亡率升高5～10倍［3］，并且遠期心血管事件增加，患者預后較差。Manfrini等［4］亦證實無復流現象與惡性心律失常、LVEF降低及心臟性死亡、總死亡率相關。

大量研究證實［5－6］，無復流現象的發生機制為多種因素相互作用，雖然臨床工作中我們采用血栓抽吸導管、冠脈內注入替羅非班等措施能顯著減少冠脈無復流的發生，增加靶血管的前向血流，改善缺血心肌組織的低灌注狀態，使得無復流現象發生率低于研究報道中的平均水平［1］，然而一旦發生解剖型無復流現象，即意味著微血管解剖結構已被破壞，心肌細胞及成分損壞和微循環障礙已不可逆，任何治療方法都很難使其完全逆轉。因此，早期、正確的判斷有利于臨床及時處理和預防此種現象的發生和發展。這就需要在臨床工作中掌握準確、簡便和易于操作的預測方法，以盡早發現無復流現象并及時干預。在導管室，急性心肌梗死患者在介入治療期間發生無復流通常是突然、劇烈的，患者會感到不同程度的胸痛，發生造影劑在血管中停滯、心電圖ST段抬高、血流動力學異常，并可出現新的Q波；而在CCU病房，其臨床表現通常較不明顯。無復流是缺血再灌注后的一個動態過程，不僅僅發生在再灌注即刻，這就需要不但在急性心肌梗死行急診PCI的過程中，更應在術后患者進入CCU監護過程中警惕是否存在無復流的可能。術中除了評價TIMI血流，必要時應用血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）進一步證實有無灌注不良，IVUS雖然可以精確地評價冠脈無復流，還可以全面判斷病變部位血管的完整性和病變的形態結構，其正確率高，但不便于實施，且只能應用于在PCI后立即出現的無復流現象。而在CCU病房，術后監測無復流現象，心電圖仍為最簡便易行的方法；其不僅降低了搬動患者易引起猝死的風險，為及時有效的治療節省了時間，而且也避免了不必要的浪費。因此，術后除觀察患者胸痛癥狀有無緩解，是否存在低血壓、休克、心臟傳導阻滯和室性心律失常等癥狀以及心肌損傷標志物動態演變以外，臨床上主要通過心電圖測量ST段的回落程度來進行術后早期判斷。de Lemos等［7］研究認為ST段早期回降程度是無復流的有力預測因素，臨床研究應用此種分類方法，發現無回降組（術后1 h內ST段持續抬高或回落＜50%）判斷為無復流，其敏感性和特異性均較高。我們對上述37例心電圖提示再灌注不良的患者予以及時干預，如靜脈持續泵入替羅非班，動脈保留鞘管冠脈內注入替羅非班、腺苷、維拉帕米或硝普鈉等后，心電圖ST段很快出現不同程度回落，術后隨訪無一患者出現死亡等惡性事件。

本研究證實心電圖ST段回落程度與術中TIMI血流較為一致，ST段1 h內回落＜50%的患者，最終CK-MB及BNP水平明顯高于ST迅速回落者，且CK-MB峰值延遲。術后1周LVEF平均值明顯低于ST段迅速回落者。因此，心電圖不僅是最直接和簡便的測量方法，而且具有較高的準確性［8］，是STEMI患者急診PCI治療后心肌組織再灌注首選的臨床預測指標，對于改善PCI療效及患者長期預后具有重要意義。我們認為，在臨床實際工作中，STEMI患者PCI術后可用心電圖ST段回降程度代替昂貴的儀器檢查來評價無復流。但由于本樣本例數較少，今后仍需大樣本試驗進一步證實。

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［4］ManfriniO，SluccaM，PizziC，etal.Effectofpercutaneous coronary intervention on coronary blood flow at rest inmyocardial sites remote from the intervention site in patients with stable angina pectoris［J］.Am JCardiol，2008，101（6）：776－779.

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Predictive index ofm yocardial reper fusion in patients w ith ST-segm ent elevation m yocardial infarction undergoing p rim ary PCI

Yang ping，Yan jinchuan，Liu peijing，Li xuan （Departmentof Cardiology，the Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective To evaluate the predictive index ofmyocardial reflow in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods One hundred and seventy-six STEMI patients were enrolled who had undergone PCI treatmentwithin 12 hours since STEMIattacked.According to postoperative TIMIblood flow classification，they were divided into group A（TIMIat level 3，perfusion group）and group B（TIMIat level 0－2，hypoperfusion group）.The results were analyzed by the fall of ST-segment on ECG and the level ofmyocardial injurymarkers.Results For patients in group B，ST-segment fell insufficiently one hour after PCI.The levelof CK-MB in group Bwassignificantly higher than that in group A（P＜0.01）and the duration of peak value of CK-MB in group B was longer.The level of postoperative BNP in group B was significantly higher than that in group A（P＜0.05）.One week after PCI，the value of LVEFwas significantly lower in group B than that in group A（P＜0.05）.Conclusion Early ST-segment fall proves to be an effective predictor ofmyocardial reperfusion in STEMIpatients undergoing primary PCI，which is consistentwith the increase of the level ofmyocardial injurymarkers.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；myocardial reperfusion；no-reflow；changes of ST-T

R54

A

1008－0740（2014）02－0091－03

2013－12－08）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.004

江蘇省自然基金資助項目（BK2011486）；鎮江市重點實驗室項目（SS2012001）

212001江蘇鎮江，江蘇大學附屬醫院心血管內科

楊萍，住院醫師，主要從事心血管病研究，E-mail：yangpingziji＠163.com